由新型冠狀病毒疫情引發的關于口腔科防護服的選擇與思考

劉 靜 溫 濤 顏 麗 李雅彬 劉洪臣

2019 年12 月新型冠狀病毒(novel coronavirus,2019-nCoV)在武漢爆發以來，疫情迅速在中國乃至全世界蔓延，其引發的新型冠狀病毒肺炎傳染性強，具有人群普遍易感性。根據國家衛生健康委員會公告，將2019-nCoV 感染的肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。口腔科是集檢查、診斷、治療于一體的診室環境，人員就醫密集，目前國家對患者就診時沒有明確要求患者必須提供所有的檢查結果，造成我們對患者就診時的身體狀況并不了解,醫生詢問病史時有些患者也會有所隱瞞；在新型冠狀病毒疫期的口腔診療中,每個前來口腔科就診的患者都可以看作是潛在的感染源。由于疫情影響，目前多個地區的綜合醫院口腔科、口腔專科醫院及私立口腔門診均采取停止普通門診，只處理急性牙髓炎、外傷等口腔急癥的措施[3]。口腔診療過程中會產生大量飛沫及氣溶膠，造成環境、物體表面以及醫護人員的污染。除此之外，口腔診療不僅操作時間較長，且靈活性要求較高，但現有的防護服存在透氣透濕性、舒適性以及活動性較差等問題，不太適用于口腔診療。醫用防護服是為了有效阻隔病菌、有害超細粉塵等，從而保證醫護人員的安全和保持環境清潔。目前，醫用防護服按照使用場合可以分為：日常工作服、外科手術服、隔離衣和防護服；但目前在口腔臨床并沒有提出明確的界定。醫用防護服作為醫院防止交叉感染的主要用品之一，其選擇和應用都十分重要。本文通過探討醫用防護服的性能以及目前存在問題，為口腔科防護服的選擇和改進提供一些思考與建議，以其為應對公共衛生突發事件及今后口腔的日常診療工作，更有效的控制醫源性感染提供一些參考意見。

1.新型冠狀病毒的流行病學特點

2019 新型冠狀病毒(2019-nCoV)，因2019 年武漢病毒性肺炎病例而被發現，2020 年1 月12 日被世界衛生組織命名。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，具有人群普遍易感性。目前，其傳播途徑包括：①經呼吸道飛沫傳播；②接觸傳播；③氣溶膠傳播：在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能；④由于糞便及尿液中可分離到新冠病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播[4]。

2.口腔科防護服使用的必要性

口腔臨床易發生感染的傳播途徑包括呼吸道傳播(空氣、氣溶膠)、消化道傳播(飛沫、接觸)以及血液/體液傳播等。在口腔科診療過程中，患者大量唾液、血液伴隨高速渦輪手機轉動和超聲潔牙機振動飛濺至空中形成微生物氣溶膠[5]。氣溶膠是液態或固態微粒在空氣中的懸浮體系，可以在空氣中懸浮數小時，跟隨氣流運動作長距離傳播，最終下落并污染物體表面[6]。氣溶膠可通過呼吸道進入人體不同部位，甚至可到達肺泡，構成潛在的感染途徑[7]。新型冠狀病毒的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和密切接觸傳播。在相對封閉的環境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠環境中，存在經氣溶膠傳播的可能性[4]。在口腔臨床工作中，我們應對的不僅僅是普通患者，而且還包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等傳染病患者，另外可能還有一些我們未知的呼吸道傳染病患者；這些患者進行口腔診療時會產生的大量飛沫、氣溶膠，如果防護不到位，就造成大量醫務人員以及患者的交叉感染。因此，口腔醫療機構應采取分級防護，在不同情況下采用不同的防護措施。據有關口腔診室氣溶膠空間分布的研究表明：氣溶膠和飛沫在以患者為中心兩英尺(0.609m)范圍內濃度最高[7]。為了預防呼吸道、消化道傳播，產生氣溶膠等噴濺性操作應采取三級防護，至少要使用N95 或N99 級別的醫用防護口罩。血液/體液傳播主要是血液或帶血體液中病原體可經黏膜或破損的皮膚進入人體造成感染，因此應采取二級防護,建議工作服(白大褂)外面加套一次性隔離服或手術衣。

目前，口腔科廣泛使用的防護服服包括棉質防護服、SMS 一次性手術衣等。棉質防護服非一次性用品,經高溫滅菌消毒后可重復使用；它不但不能阻隔病毒侵入,而且浸濕后的棉質防護服病毒可以自由進入,從而造成污染[8]。SMS 手術衣雖然是一次性使用，但由于其服裝款式設計的密閉性不夠好，缺乏專業實用性，并不適用于口腔科診療中的安全防護。2003 年SARS 病毒肆虐，有大量醫務人員感染，此次新型冠狀病毒疫情爆發，又造成3019 名醫務人員感染，我們得到了慘痛的教訓；那么隨著人口密度、環境污染、全球氣候變化等各方面影響，我們不能排除還有一些不可知的因素發生。因此，在日常臨床工作中，我們要采取有效防護措施，防患于未然。

3.現代醫用防護服的性能要求

現代醫用防護服的性能側重于是否可以有效地阻隔病原體，并讓醫護人員穿著舒適。目前，國內外在口腔防護要求方面尚未達成明確共識，但許多學者針對口腔防護提出了一些建議，大致包括以下幾點：①建立雙通道和掌握標準的防護用品穿脫流程；②嚴格執行手衛生要求；③口腔診療要求：“一患一室一用”，四手操作，診療前患者漱口水漱口、橡皮章隔離、使用強吸設備等；④診室環境的清潔消毒。在這些口腔臨床相關的防控措施基礎之上，結合醫用防護服目前存在的問題，有望今后在口腔“防護服”的材料和款式設計上進行實用性創新。醫用防護服的性能主要概括為三個方面[9]：①安全防護性：防止病毒穿透，阻止飛沫、體液、血液等病毒攜帶體沾染防護服表面，還要具有抗滲透功能。②強力和活動適應性：防護服應還具有抗斷裂強力、抗脹破強力、抗穿刺強力，從而保證醫務人員不暴露在病菌環境中，也保證醫務人員的活動適應性。③舒適性：主要體現在透氣、透濕性方面。目前醫用防護服厚重且透氣、透濕性差，醫護人員長期穿著，身體會產生的大量熱量不能及時排出，會產生不適感，影響工作效率和身體健康。為了保證防護服的這些性能要求，各國都相繼建立了專門的個人防護裝備的標準體系。目前，國際上有較大影響力且被大多數國家采用的標準是歐盟的EN 標準和美國國家職業安全衛生研究(NIOSH)標準[10]。其中，歐盟標準是由CEN(歐洲標準委員會)制定的EN13795，規定了患者、醫務人員及器械所使用的一次性及重復使用的外科手術衣、手術洞巾、潔凈服的性能指標和測試方法，并對其干態和濕態時的要求和測試方法都有所不同[11]。而美國NFPA標準將個人防護裝備分為A、B、C、D 4 級防護[12]，適用于醫療急救，規定了為醫護人員提供阻隔液生病原體的最低防護標準，側重于整體防護[10]。我們國家參照歐美標準，在2003 年4 月29 日頒布了《醫用一次性防護服技術要求》，對醫用防護服的性能做出了具體的要求，強制性規定了防水性、透濕性、合成血液穿透、沾水等級、斷裂強力、斷裂伸長率、過濾效率、阻燃性能、抗靜電性等多項性能要求[13]；之后我國參照CEN(歐洲標準委員會)的EN13795 標準，制定了YY/T0506-2005《病人、醫護人員和器械用手術單、手術衣和潔凈服》標準，并于2005 年4 月5 日發布；該標準只在其基礎上增加了透氣性要求，確定了性能和測試方法，但未給出具體指標[14]。

4.醫用防護服的研究現狀

4.1 國外防護服研究現狀 歐美國家醫用防護服的研究領先于我國。美國在醫用防護服的研究領域一直居于世界先進水平[15]。在二戰期間，美國就采用極細的比馬絲光棉制作出具有較強抗水性的防護服，二戰結束后將其運用于醫療手術過程中[15]。從20 世紀70 年代起，美國開始使用一次性的木漿／滌綸復合水刺布替代傳統機織材料；后來研發的SMS 以及SFS 材料的防水性能得到進一步增強[15]。到了20 世紀80 年代，美國研發的異質膜、均質膜、非對稱膜和復合膜4 種薄膜材料和Gore織物材料，具有良好的抗病毒滲透性能和透氣性[15]。在20 世紀90 年代，歐美等國家都相繼建立了專門的個人防護裝備的標準體系。目前，國際上較通用的標準是美國的NIOSH 標準和歐盟的EN 標準[10]。NIOSH 標準是美國職業安全與衛生標準，NIOSH隸屬于美國衛生與人類服務部的疾病控制預防中心(CDC)，主要負責職業安全衛生標準的研究、試驗和認證工作。NIOSH 可以為制定NFPA1999 標準進行研究和提供新的建議。歐盟EN 標準根據防護服的整體測試性能，將醫用防護服分為6 類(Type1～Type6)，其中Type2 防護服在2015 年從標準體系中移除,Type1 為氣密型防護服，可防護液態和氣態化學品，包括液體氣溶膠和固體顆粒；符合以上標準的防護服，它們的面料還可根據《防護服—防生物傳染物防護服性能要求和測試方法》EN14126:2003 進行防生物傳染性評估，在衣服類型數字后面標記“B”,其中帶“B”標記的防護服類型可用于醫護人員防護[16](見表1)。

目前，歐美國家在一次性手術服方面的研究日趨成熟，其主要材料有紡粘非織造布、水刺非織造布、閃蒸非織造布、濕法非織造布和SMS 非織造布[9]。各國一次性手術防護服材料大多是非織造布材料。其中，SMS 非織造布占70%左右，其他大部分為水刺非織造布，另外有一部分為SF 或者SFS的紡粘布復膜類產品，而隔離衣材料主要是紡粘非織造布。世界有三大無紡布生產企業，即美國K-C(金柏利)公司、美國PGI 南海南新公司和美國杜邦公司。這三大公司對一次性醫用防護服材料均進行了開發與研究，并在該領域內占有主導地位。K-C 公司主要生產紡粘非織造布和SMS 復合布，PGI 公司主要生產SMS 復合布，杜邦公司則以水刺非織造布為主[17]。K-C 公司的涂層非織造布是由細度為10um 或更細的滌綸利用熔噴法制造而成。美國杜邦公司的Sontara 防護服由木漿紙和滌綸制成，懸垂性與柔軟性好，不僅具有抗病毒、抗液性能，且無脫絨現象；Comformax 木漿與滌綸的紡粘法非織造布，具有柔軟性、透氣性、一用即棄的特點，抗液性能優良，且價格低廉[17]。雖然這些防護服大體上是從優化原料性能、緊密織造和材料加工三個方面著手的，但卻只注重材料的加工工藝,忽視材料的組織結構對抗液、抗菌性能的影響，存在舒適性差和功能耐久性差等缺陷。然而，杜邦公司研發的Tyvek 防護服是經杜邦獨創的閃蒸法制成的特殊織物，結實而耐用、防水而透氣、柔軟而強韌，綜合性能優良，兼顧良好的防護性和舒適性，可直接進入防疫治療紅區[18]，但存在技術壟斷。這次新冠病毒疫情爆發，杜邦Tyvek 防護服在武漢防疫治療區得到大量使用。

4.2 國內醫用防護服的研究現狀 我國的醫用防護服是在2003 年ASRS 疫情爆發后才開始重視和發展起來的。目前，我國醫用防護服材料主要是機織類和非織造類。機織類材料主要用于制備可重復使用的防護服，非織造布類材料基本上都用于制備一次性防護服。非織造布材料主要包括紡粘非織造布、水刺非織造布、閃蒸法非織造布、SMS 復合非織造布和復膜產品等[15]。非織造布醫用防護服材料不同，因而性能也不相同[9]。

近年來一些科研單位和企業已經開發出一些醫用防護服,大多以非織造布為主要面料，包括PTFE復合膜“非典”防護服、SMS 非織造布防護服、“特瑞斯”醫用防護服。PTFE 復合膜“非典”防護服是一種由聚四氟乙烯膜和普通織物通過層壓工藝復合制成的高聚物涂層織物，可重復使用，不僅具有優異的阻隔性能和透濕性，而且還具有防體液和血液滲透、抗靜電、阻燃等功能；此外，還對SARS 病毒、HIV 病毒、炭疽桿菌等有優異的防護性能[19]；然而PTFE 復合膜封閉層很薄，對透濕影響太大；且隨著洗消次數的增加，對其抗病毒滲透性能可能有一定影響。SMS 非織造布防護服是一種聚丙烯紡粘和熔噴紡粘的復合材料，有良好的抗菌性、抗高靜水壓和透氣性，多用于高檔手術衣的制作；但對固體顆粒的防護較弱，對一些傳染較強的疫區防護效果很一般[20]?！疤厝鹚埂贬t用防護服分為可重復使用型和一次性兩種[21]，“特瑞斯”醫用可重復使用防護服面料主要由三層結構組成，外層為滌綸防水涂油面料，內層為高透濕TPU 膜，內層為吸濕針面料，具有抗病毒、透濕、抑菌、防血液滲透、防水、防靜電等多項功能，并具有面料柔軟、可重復使用等特點；“特瑞斯”醫用一次性防護服由兩層結構組成，外層為超微細纖維，內層為高透濕的TPU 膜，具有抗病毒、透濕、抑菌、抗血液滲透、防水、防靜電、阻燃等多項功能，具有優異的防水透濕性能，并且穿著舒適，特別適合在夏季高溫環境下使用；但與PTFE 膜相比較，TPU 膜的透濕性較差，只適合做透氣性要求不高的家紡面料。經綜合分析發現：目前可重復使用型防護服中性價比較高的是“特瑞斯”醫用可重復使用防護服；而一次性防護服性價比較高的是“特瑞斯”醫用一次性防護服，其次是SMS 非織造布防護服。

4.3 國內外防護服的比較分析 總之，歐美國家的醫用防護服兼顧了良好的防護性與舒適性，而國內醫用防護服還存在洗消耐受性差、透氣透濕性一般、舒適性較差等問題。我國防護服的生產技術相對落后，附加值低，而歐美醫用防護服加工工藝先進、附加值高、價格高，且盡可能符合人體美學。雖然我國防護服標準正在逐步完善，但與歐盟的EN 標準相比較，我國防護服側重于產品標準和技術標準，方法標準和管理標準亟待補充；并且在醫用防護服的強力性、抗液性和舒適性方面低于歐美國家[9]。

5.醫用防護服在口腔科使用過程中存在的問題

(1)防護服舒適性差[15]：盡管現有醫用防護服的主要性能指標已達國家標準要求，但還存在透氣透濕性一般、舒適性差等問題；而口腔科診療時間一般比較長，防護服舒適性差會影響醫護人員的工作效率與身體健康，并不適合用于口腔診療操作。

(2)防護服衣袖-手套界面存在功能薄弱點，又不便于操作易造成感染[22]。

(3)頭部連帽造型因結構問題，造成頸部活動受限[23]。而口腔診療是一種精細操作，靈活性強，而頸部活動受限會影響視野和操作的靈活性。

(4)我國醫用防護服沒有進行具體清晰的分類。

(5)醫用防護服在使用過程中會受到摩擦等作用，其表面的毛羽可能會脫落形成落絮，從而感染患者的傷口?？谇恢委煂儆陂_放性治療，防護服在操作中產生的落絮容易造成患者傷口感染。因此醫用一次性防護服表面的毛羽應盡量減少[24]。

(6)在穿脫防護服的過程中，病毒感染患者的血液和體液粘附在防護服表面仍然會造成病原體傳播的風險。據國外研究報道：醫用防護服材料本身是可以介導感染性病毒的傳播[24]?？谇辉\療中存在大量的唾液、飛沫、氣溶膠，防護服表面可攜帶大量病原體，在脫防護服的過程中極易造成污染和感染。有文獻報道不同材料的病毒攜帶量不同，這反映了材料的抗水性，但不反映其阻隔效果[25]。因此，抗液性可以為醫用防護服的選擇和改進提供一個較好的指標。

6.適用于口腔防護服的改進建議

據目前報道：新型冠狀病毒的傳播途徑主要經呼吸道飛沫和近距離接觸傳播，尤其是近距離接觸傳染更為危險。口腔科診療是一種近距離治療，使得應用于口腔科的防護服不僅要具有良好的阻隔性能、透氣透濕性、舒適性，而且性價比優良，能夠被口腔科廣泛使用。(見表2)

表2 防護服性能及應用缺陷的改進意見

7.小結與思考

眾所周知，21 世紀已發現三次冠狀病毒感染，即SARS、MERS 及這次的新型冠狀病毒，以后不能排除還有一些未知的因素發生。因此，我們應該保持高度警惕。作為口腔醫務人員，在為患者進行口腔診療時，其自身發生醫源性交叉感染的風險較高。尤其在發生突發公共衛生事件時，醫務人員發生感染的機會更高。鑒于目前醫用防護服存在的諸多問題，而口腔科是一個存在大量飛沫及氣溶膠污染的高風險環境，需要針對不同風險級別優化防護服的款式設計，綜合應用性價比優良的防護服材料，制作出舒適、輕便、款式合適、防護效果好的“口腔實用型”防護服，從而滿足口腔臨床工作的需求。本文通過對國內外醫用防護服現狀的闡述，介紹了目前醫用防護服存在的一些問題，探討如何通過改進防護服的材料應用、款式設計、舒適性等，使其更好地應用于日?？谇辉\療及應對突發公共衛生事件。本文中提出的想法和建議可能還不夠完善，還需要各相關部門共同努力合作，群策群力，為更有效的控制醫源性感染貢獻一點力量。