老年患者腹股溝疝補片修補術預防性使用抗菌藥物臨床研究

卓燁燁，李欣欣，陳君填，蔡 德

（汕頭大學醫學院第一附屬醫院 1.藥劑科，2.胃腸外科，廣東 汕頭 515041）

腹股溝疝修補術是最常見的普通外科手術之一，我國每年腹股溝疝手術約510萬臺[1]。老年人腹壁肌腱膜組織退變、萎縮，另外常伴發多種與腹內壓力增加相關的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生和肥胖等，導致腹股溝疝的發病率高[2]。腹股溝疝修補術有多種手術方式，補片的引入相對于張力性縫合能顯著減少術后疼痛發生率及復發率[3]，因而廣泛應用于臨床治療中。而補片修補術中，開放性手術不需要進行全身麻醉，適用于大部分老年患者；腹腔鏡手術則具有創傷小、康復快等優勢，其使用率也逐年升高。

腹股溝疝修補術被定義為清潔手術，但其術后手術部位感染(surgical site infection，SSI)率高于其他清潔手術，術前預防性使用抗菌藥物的必要性目前仍存在爭議，尤其是用于降低使用補片帶來的感染風險[4]。老年人作為該手術的主要群體且具有高齡這一感染的高危因素，腹股溝疝補片修補術前抗菌藥物的預防使用值得重點關注。本文回顧性分析進行腹股溝疝補片修補術的679例老年低危患者的臨床資料，探討老年患者腹股溝疝補片修補術前預防性使用抗菌藥物的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年5月在汕頭大學醫學院第一附屬醫院進行腹股溝疝補片修補術的所有患者，其中38例患者失訪，最終納入679例患者。男性663例，女性16例；年齡60～94歲，平均(70.40±7.25)歲；開放性腹股溝疝修補術422例，腹腔鏡腹股溝疝修補術257例(分為腹膜前補片植入術72例、完全腹膜外補片植入術185例)。按照術前是否預防性給予抗菌藥物分為預防使用抗菌藥物組(211例)和無抗菌藥物預防組(468例)。

納入標準：患者年齡≥60周歲，手術方式包括開放性腹股溝疝無張力修補術和腹腔鏡腹股溝疝修補術。排除標準：(1)伴有糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭和心衰等疾病；(2)長期接受激素治療；(3)頭孢菌素過敏或皮試陽性；(4)電子病歷資料缺失；(5)術后未按時復診，聯系方式缺失無法電話隨訪。本研究經汕頭大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審查批準。所有患者術后簽署知情同意書同意觀察隨訪術后手術部位感染情況。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有手術均由1名主任醫生(主刀)和2名主治醫生完成。術前1 d進行備皮，手術時表皮消毒都采用碘伏。開放性腹股溝疝無張力修補術手術操作遵循《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[5]，游離精索，還納內容物，置入并固定Medtronic聚丙烯補片后，縫合腹外肌腱膜及切口各層。腹腔鏡腹股溝疝修補術按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南》[6]完成。腹膜前補片植入術于臍孔穿刺并建立CO2氣腹后，置入3個套管。充分分離腹膜前間隙和疝囊后，置入Medtronic補片(15 cm×10 cm)。完全腹膜外補片植入術采用鏡推法擴展腹膜前間隙，在臍孔和恥骨連線上約上1/3和下1/3的部位分別刺入2個套管。進一步分離腹膜前間隙，置入巴德3D-Max補片(16.0 cm×10.8 cm)或Medtronic聚丙烯輕質補片(15 cm×10 cm)并覆蓋恥骨肌孔。

1.2.2 圍術期抗菌藥物的使用 患者圍術期抗菌藥物的使用情況根據電子病歷系統的記錄確定。臨床實踐中，由手術醫生判斷和決定，部分患者術前30 min給予單次靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g(溶于100 mL 0.5%氯化鈉溶液)，其他患者住院和出院隨訪期間不予抗菌藥物，除非患者出現術后與感染相關的并發癥。

1.2.3 隨訪 所有患者出院時規定1個月后門診復診，1個月后的隨訪采用電話聯系。每位患者隨訪時間為1年。出院前教育所有患者懂得識別切口感染情況，如出現手術部位紅腫、疼痛和滲液等情況要及時聯系手術醫生。術后1個月和1年時填寫術后切口感染系統性調查表。手術部位感染的診斷按照美國疾病控制和預防中心制定的診斷分類標準分為：(1)表淺切口感染(SSSI)：術后30 d內發生的感染，感染部位僅涉及皮膚和皮下組織；(2)深部感染(DSSI)：感染部位涉及筋膜和肌肉層，可能發生于手術后1年內[4]。

1.3 臨床資料收集

由2名獨立的醫生收集患者的相關資料。從患者的電子病歷資料中獲取人口統計學數據、吸煙史、伴發疾病、術前抗菌藥物使用情況、術前住院時間、疝的類型和特征、是否為復發疝、麻醉風險評分、手術方式、手術時間、術后引流管的放置等。術后SSI情況來自電子病歷和隨訪的紙質表格。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件處理數據，以P＜0.05為差異具有統計學意義。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較用χ2檢驗。危險因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析，單因素分析中P＜0.05的變量進行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料比較

2組患者人口統計學、伴發疾病、營養狀況、疝的類型和特征、麻醉風險評分、術前住院時間和術后引流管的放置等差異無統計學意義(P＞0.05)。但預防使用抗菌藥物組長期吸煙患者和采用開放性手術方式患者的比例分別為17.06%、69.67%，無抗菌藥物預防組的分別為10.68%、57.69%，2組差異有統計學意義(均P＜0.05)。

2.2 2組患者SSI情況比較

隨訪1年后，總的SSI發生率為5.74%(39/679)，其中 SSSI 5.60%(38/679)，DSSI 0.14%(1/679)。預防使用抗菌藥物組總的SSI發生率低于無抗菌藥物預防組(2.37%vs.7.26%，P=0.016)。預防使用抗菌藥物組SSSI發生率低于無抗菌藥物預防組(2.37%vs.7.05%，P=0.019)，但2組間DSSI發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

SSSI發生時間為術后1～9 d，其中21名患者的滲出液或分泌物細菌培養為陽性結果，金黃色葡萄球菌檢出率最高，為13例(61.9%)，其余為表面葡萄球菌5例，大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌1例。細菌培養陽性患者給予抗菌藥物和引流治療，細菌培養陰性患者予引流治療。所有SSSI均得以根治，無需再次手術。DSSI患者術后第6天手術部位開始出現膿液滲出，細菌培養結果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，予抗菌藥物靜滴和引流治療，但術后1年仍然反復流膿，予再次手術取出感染的補片后治愈。

2.3 老年低危患者術后SSI危險因素分析

腹腔鏡手術老年低危患者術后總SSI發生率3.11%(8/257)，全部為SSSI。預防性使用抗菌藥物患者術后總SSI 3.13%(2/64)，無抗菌藥物預防患者術后總SSI 3.11%(6/193)。

單因素Logistic回歸分析結果顯示術前預防性使用抗菌藥物不能顯著減少腹腔鏡手術后SSI的發生率(P＞0.05，表1)。

表1 老年低危患者術后總SSI危險因素的單因素分析

開放性手術老年低危患者術后總SSI發生率為 7.34%(31/422)，其 中 SSSI 7.11%(30/422)，DSSI 0.24%(1/422)。預防性使用抗菌藥物患者術后總SSI發生率為2.72%(4/147)，無抗菌藥物預防患者術后總SSI發生率9.82%(27/275)。多因素Logistic回歸分析結果顯示術前預防性使用抗菌藥物有助于減少開放性手術后SSI的發生，而既往疝氣術后復發和術前住院時間長是術后SSI發生的危險因素(表2)。

表2 開放性手術總SSI危險因素的多因素分析

3 討論

術后SSI是繼下呼吸道、泌尿道感染后的第3大感染性疾病，歐洲SSI居醫院獲得性感染第2位[7]。SSI的發生將會導致住院時間延長，醫療費用增加，甚至增加患者的死亡率。老年患者機能減退，術后切口愈合本身較遲緩。腹股溝疝修補術中，補片植入導致術后SSI發生率增加的原因可能是補片的植入導致傷口的無效腔較傳統手術增大，致病菌可能污染和定植于補片的網孔并在補片表面形成生物膜，阻礙了免疫細胞的遷移和定植[8]。

老年患者腹股溝疝補片修補術后SSI發生率的報道不一。其原因可能與臨床試驗設計方法、納入的患者數、臨床數據監督方法、SSI的定義、隨訪時間的長短及手術無菌環境等不同有關[9]。近期國內報道中，梁永輝等[10]對118例老年腹股溝疝患者進行腹腔鏡和開放性補片修補手術方式對比，未明確術后隨訪時間，術后總SSI發生率3.39%。王剛等[11]對96例老年腹股溝疝患者腹膜前補片植入術和開放性無張力修補術臨床療效對比結果顯示，術后總SSI發生率5.21%，也未明確術后隨訪時間。國外尚無老年人群的確切報道。本研究老年低危患者腹股溝疝補片修補術后總SSI發生率5.74%，稍高于國內近期類似研究，可能與本研究納入的患者數較多、隨訪時間較長相關。

多項Meta分析認為預防性使用抗菌藥物能有效減少成人開放性腹股溝疝無張力修補術后SSI的發生[12-13]。國內外關于老年患者開放性腹股溝疝無張力修補術預防性使用抗菌藥物的報道很少，國內王小山等[14]通過對132例老年腹股溝疝無張力修補術患者的長期隨訪，發現抗菌藥物預防未能顯著降低術后SSI的發生率。與此相反，本研究中，術前預防性使用抗菌藥物有助于減少老年低危患者開放性腹股溝疝無張力修補術后SSI的發生。我國2019版的老年腹股溝疝診斷和治療專家共識中未區分術中是否植入補片[15]；2018年成人腹股溝疝診斷和治療指南則認為高齡是SSI的高危因素，抗菌藥物預防能降低感染發生率[5]；2018年國際腹股溝疝指南推薦在高SSI發生環境(＞5%)下，開放性腹股溝疝無張力修補術中預防性使用抗菌藥物[16]。本研究中開放性腹股溝疝修補術前預防性使用抗菌藥物的有效性可能與本院的高SSI發生環境相關(總SSI＞5%)。

本研究發現對于腹腔鏡腹股溝疝修補術后的老年低危患者，術前預防性使用抗菌藥物未能顯著性減少術后SSI的發生，這與劉曉光等[17]的研究結論一致。術后SSI發生率＜2%即認為是清潔手術。同樣是補片植入的手術，本研究中腹腔鏡術式的SSI發生率更接近于清潔手術的水平。其原因可能是腹腔鏡手術中的補片是通過套管針放置的，有效減少了補片與手術切口周圍皮膚和組織的接觸。此外，與開放手術相比，放置補片的腹膜前間隙不在切口附近[18]。腹腔鏡技術對避免損傷傷口愈合和深部感染的積極影響已經是如此之大[19]，對老年低危患者而言，抗菌藥物預防沒有額外的好處。本研究腹腔鏡術后總SSI發生率高于劉曉光等[17]的研究(3.11%vs.2.74%)，其原因可能是本研究術后隨訪時間較長(1年vs.6個月)。

本研究屬于單中心觀察性隊列研究分析，無法嚴格按照前瞻性隨機對照實驗的方式計算樣本量，納入的患者數相對較少。另一方面，本研究的失訪率較高(5.30%)，稍低于總的SSI發生率(5.74%)，因此可能對本研究結果的準確性產生一定程度的影響。此外，本研究中的手術由多個外科團隊完成，研究結論無法完全排除醫生手術技能和經驗的影響。更重要的是，由于對細菌耐藥性的影響尚不清楚，本研究結論應該與隨著抗菌藥物的使用而增加的抗菌藥物耐藥性和潛在的藥物不良反應保持平衡。

綜上所述，本研究提示老年低危患者行腹股溝疝補片修補術時，術前預防性使用抗菌藥物對于采用開放性手術方式的患者來說是有益的，能有效減少術后SSI的發生率，但對采用腹腔鏡手術方式的患者來說沒有額外的獲益。無論哪種手術方式，嚴格的無菌操作和完善無菌手術環境對于預防術后SSI都是十分重要的，單獨依靠抗菌藥物預防無法完全避免術后SSI。