含毒性藥材中成藥的使用情況分析研究*

★ 辛丹 丁慶明 劉美穎*（1.北京市西城區展覽路社區衛生服務中心 北京 10006；.北京大學人民醫院 北京 100044）

毒性藥材分為“有大毒”“有毒”“有小毒”3類［1]，很多中成藥中都含有毒性藥材，但不論是中醫醫師、西醫醫師、藥師，還是患者，對成份中含毒性藥材的中成藥的情況了解都不多，這方面的用藥風險逐漸引起大家的關注。近些年，隨著我國大力支持基層醫療機構發展政策的深入，以北京、上海等經濟發達城市為代表的社區衛生服務中心的就診量和處方量增加明顯，各類中成藥的使用也日益增長，但有研究發現，基層醫療機構中成藥誤用、濫用的情況比較常見［2]，其中含毒性藥材的中成藥更是安全使用和監控的重點，卻疏于整理與分析。本文梳理了北京某社區服務中心銷售使用的所有中成藥中含毒性藥材的中成藥的情況，為含毒性藥材中成藥的合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源北京市西城區展覽路社區衛生服務中心2017—2018年期間銷售的中成藥的目錄和銷售累計數量。

1.2 毒性藥材的定義根據2015版《中華人民共和國藥典》（一部）［1]中各味中藥材的性味與歸經項中所給出的“有大毒”“有毒”“有小毒”的表述。

1.3 中成藥分類和組方參照2015年版《中國藥典臨床用藥須知》（中成藥卷）［3]定義中成藥分類。根據藥品說明書的成分表匯總每個中成藥所含的藥材種類，對某些處方保密的品種，根據文獻綜合整理和補充所含的藥材種類信息。中成藥制劑中用炮制品名的均按藥典索引統一書寫。

1.4 處方日劑量和累計處方日為了通過藥品銷量計算每個中成藥2年內的累計處方總天數，我們參照藥品說明書推薦劑量，和該社區常用日劑量來定義某藥物的處方日劑量（PDD）。累及處方總天數（PDDs）的計算公式：PDDs=藥品總銷量÷PDD。

1.5 統計方法采用回顧性統計方法，使用Excel 2007軟件。

2 結果

2.1 含毒性藥材中成藥品種分析2017年—2018年共銷售過359種中成藥，在99種（占比27.6%）中成藥的成份中排查出含毒性藥材。在99種含毒性藥材的中成藥中，內服、外用和內服兼外用劑型分別占77.8%（77/99），16.1%（16/99）和6.1%（6/99），見表1。

表1 不同給藥途徑中成藥含毒性成分藥材情況

2.2 含毒性藥材數量情況99種含毒性藥材中成藥涉及毒性藥材41種，大毒藥材5個（占比12.2%），分別是馬錢子、川烏、草烏、巴豆霜、鬧羊花；有毒藥材23個（占比56.1%），小毒藥材13個（占比31.7%）。

2.3 毒性藥材含量情況99種含毒藥材中成藥中毒性藥材累積出現154次，每個中成藥平均含有1.55個毒性成份。只含1種毒性成分中成藥63種，占63.6%，含2種毒性成分的23種，占23.2%，含3種及以上毒性成分的13種，占13.2%。其中，含3種毒性藥材的中成藥5種：跌打鎮痛膏*、牛黃清心丸（局方）、盤龍七片、強力天麻杜仲膠囊、神農鎮痛膏*、腫痛安膠囊**；含4種毒性成分有的4種：狗皮膏（改進型）*、通心絡膠囊、醒腦再造膠囊、追風透骨膠囊；含5種毒性成分的3種：大活絡膠囊、風濕祛痛膠囊、化風丹。

2.4 含毒性藥材中成藥品種情況99種含毒性藥材中成藥具體名單及所含毒性藥材清單見表2。

表2 毒性藥材清單和含毒性藥材中成藥品種

（續表）

2.5 含毒性藥材中成藥按臨床功效分類及所占比例該中心含毒性藥材中成藥類別、每類具體品種數及所占比例詳見表3。

表3 含毒性藥材中成藥按臨床功效分類

2.6 內服含毒性藥材中成藥的PDDs情況內服含毒性藥材中成藥PDDs前三位是：理血劑（48.4%）、解表劑（14.5%）和袪風劑（5.5%），見表4。其中，PDDs前三位的品種分別是：腦心通膠囊（15.5%）、感冒清熱顆粒（7.3%）和通心絡膠囊（7.2%），見表5。

表4 口服含毒性飲片中成藥PDDs按類別排名前十位及占比

（續表）

表5 口服含毒性藥材的中成藥PDDs排名前十位及構成比

3 討論

3.1 含毒性中成藥數量2015年版《中國藥典（一部）》共收載有毒藥材83種，其中“大毒”10種，“有毒”42種，“小毒”31種［4]。本研究共篩查出41種毒性成分，接近藥典收載的毒性成分的50%。說明毒性藥材在社區常用中成藥中還是普遍存在的。

3.2 毒性成分含毒性藥材中成藥中內服制劑品種數占到了80.8%。由表3可見，中成藥中常見的毒性藥材最多為苦杏仁、炙草烏、朱砂、全蝎、水蛭等。除《中國藥典》已經明確的毒性飲片外，還有部分飲片雖然在藥典上顯示無毒，但有明確肝損害的飲片，何首烏、千里光、補骨脂、延胡索等［2]，在使用含這些飲片的中成藥時也應當格外注意。

3.3 毒性涉及的劑型含毒性成分的外用及劑型有22種，占中成藥外用及外用兼口服劑型的50%，在這22個品種中，11種含有草烏或川烏，占比達50%。川草烏均含有毒性成分為雙酯型烏頭堿［5]。2015年版《中國藥典》［1]規定生品孕婦禁用，炮制品孕婦慎用。此外，老人、兒童及肝腎功能不全者對藥物耐受差，必須使用時應慎用，遵醫囑從低于治療量始，根據情況逐漸至治療。基層醫院患者以老年人居多，腰腿痛者多，有些患者長期外用膏藥緩解疼痛，應警示醫生和患者不要長期使用含相同毒性成分膏藥，以免蓄積中毒。

3.4 易含毒性藥材的常用中成藥表5可見，口服含毒性藥材中成藥PDDs按類別排在前十位的占所有口服含毒性飲片中成藥PDDs的90.6%，而排在前三位的理血劑、解表劑和袪風劑占比達到了62.9%，PDDs排在前三位的藥品是腦心通膠囊、感冒清熱顆粒和通心絡膠囊，這符合基層衛生機構以慢性病、常見病、多發病為主的診療特點；也提示只要做好這些重點品種的管理，含毒性藥材中成藥的使用安全性也將會大大增加。

3.5 風險管控探討

3.6.1 使用風險點討論 毒性飲片藥性峻烈，含毒性藥材的中成藥偏性大，使用不當則出現不良反應的風險高［6]。2017年，北京市出臺的關于加強中成藥合理使用管理的通知［7]，要求對含毒性中藥材的中成藥進行分類管理，制定臨床時用指南，指導臨床醫生選用，確保用藥安全。基層醫療機構以老年患者、慢病患者居多，存在同時服用藥物品種多、用藥時間長的特點；基層的全科醫生絕大多數為西醫，缺乏對中醫藥理論的系統理解及對毒性飲片的充分了解，開具中成藥時不能辨證使用；加之含毒性藥材中成藥在基層衛生機構應用廣泛，這些因素都增加了含毒性藥材中成藥不合理使用的風險。

3.6.2 降低風險管控探討 首先應正確認識中藥的毒性，嚴格掌握此類中成藥的正確用法、用量；其加強處方點評，對重點品進行臨床處方監控警戒［8]，同時加強除中醫醫師外其他類別的醫師的培訓，需經考核合格后，才能遵照辨證施治原則開具中成藥［9]；加強對患者的宣教與指導；加強藥品不良反應的報告與研究，促進毒性中藥的合理應用［10]。