附子理中湯治療腫瘤相關性食欲減退60例

★ 張敏妮 王宇（廣州市海珠區瑞寶街社區衛生服務中心 廣州 510000）

隨著對腫瘤研究的日益深入，手術、化療、放療、靶向治療、細胞生物治療等已成為腫瘤的常規治療。在這些治療過程中，患者難免會出現不同程度消化道反應，其中以食欲減退尤為常見。臨床上最常使用食欲刺激藥物類固醇和孕酮（甲羥孕酮、甲地孕酮）來改善胃納，然而此類藥物也會帶來過敏、失眠、惡心等副作用。筆者通過長期的觀察發現，應用中藥附子理中湯治療腫瘤相關性食欲減退，能取得滿意的臨床療效，且副作用少，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年07月—2017年07月共納入我院收治的腫瘤患者60例，按照隨機抽簽法隨機分成觀察組（附子理中湯組）和對照組（甲羥孕酮組）各30例。其中觀察組中男性15例，女性15例；年齡38～90歲，平均（60.27±13.49）歲；其中肺癌5例，胃癌6例，腸癌4例，肝癌2例，鼻咽癌2例，乳腺癌1例。對照組中男16例，女14例；年齡38～91歲，平均（63.43±14.64）歲；其中肺癌3例，胃癌4例，腸癌7例，肝癌3例，乳腺癌3例。兩組患者年齡、性別、食欲狀態、KPS評分、體重及骨髓功能、肝腎功能、心電圖改變比較無顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）年滿18周歲，病理或細胞學明確診斷為惡性腫瘤，臨床分期及病理類型不限；（2）病人有食欲減退癥狀，中醫辨證符合脾陽虛證者；（3）未曾接受孕激素和皮質激素等激素治療；（4）如有腫瘤所致骨髓、肝腎功能異常，異常不超過NCI- CTCAE相關條目2級 ；（5）預計生存期大于2月者。

1.3 排除標準（1）有影響患者自訴能力的腦轉移、嚴重腦疾病或精神疾病；（2）具有明顯進食障礙、液體潴留或脫水、心血管病變、肝腎病變者；（3）合并活動性結核及其它嚴重的感染性疾病者；（4）腸梗阻或不全性腸梗阻、有腸道穿孔傾向的患者；（5）妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 退出標準（1）患者主動要求退出而未能按規定完成觀察計劃者；（2）嚴重不能耐受甲羥孕酮，或不能耐受中藥，引起Ⅲ、Ⅳ度惡心嘔吐情況；（3）治療過程中死亡的病例。

1.5 中醫診斷標準診斷標準參考衛生部編寫的《中藥新藥臨床研究指導原則》及《實用中醫診斷學》）。脾陽虛主癥為：食少納呆，食后或午后腹脹，形寒肢冷，大便異常（溏、爛、先硬后溏、時溏時硬）。次癥：惡心嘔吐，腹痛綿綿、喜溫喜按，面色白，口淡不渴，脘燜，腸鳴，浮腫，排便無力，舌淡，舌體胖或有齒印，苔白滑，脈沉細遲。（具備主癥2項；或主癥1項加次癥2項即可診斷。）

1.6 治療方法本研究總納入60例患者，按照隨機抽簽法隨機分成觀察組和對照組，兩組患者在基礎病對癥支持治療基礎上，觀察組患者每日分早晚服用附子理中湯（藥物組成：熟附子15g先煎、黨參30g、炒白術30g、干姜15g、炙甘草15g、砂仁10g后下、炒麥芽30g、炒神曲20g、炒山楂15g），共服用4周。對照組患者每日早晚服用醋酸甲羥孕酮分散片250mg，共服用4周。

1.7 療效指標

1.7.1 食欲情況 參照2009 HHS/NHI/NCI 常見不良反應事件評價標準＜CTCAE＞ 4.0.3版食欲減退條目：1級：食欲減退，但不伴有飲食習慣改變；2級：進食改變，但不伴有體重降低或營養不良；需要口服補充營養；3級：出現明顯體重降低或營養不良癥狀（例如：經口攝入熱量不足）；需要鼻飼或全腸外營養；4級：危及生命；需要緊急治療。

觀察記錄治療前及治療后2周、4周的評級情況。

1.7.2 KPS 觀察記錄治療前及治療后2周、4周的KPS情況。

1.7.3 體重 觀察記錄治療前及治療后2周、4周的體重情況。

1.7.4 安全性 觀察記錄治療后2周、4周的不良反應（參照2009 HHS/NHI/NCI 常見不良反應事件評價標準＜CTCAE＞ 4.0.3版醫學檢查相關條目）。

1.8 統計學方法計量資料描述：正態分布應用均數±標準差描述，否則用中位數，極差等描述。組間比較采用t檢驗（非正態分布或方差不齊采用秩和檢驗）；計數資料描述：用構成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗；所有檢驗采取雙側檢驗，I類錯誤率α取0.05，II類錯誤率β取0.10。

2 結果

2.1 兩組治療前后食欲比較兩組患者的食欲在治療后2周、4周分別相比，經秩和檢驗，兩組治療后2周差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后4周差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組能改善患者食欲。見表1。

表1 兩組治療前后食欲比較（n=30）

經秩和檢驗，兩組治療后2周差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后4周差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后體重比較觀察組患者的體重在治療后2、4周分別與治療前相比，經t檢驗，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩組均不能增加患者體重。見表3。

表2 兩組治療前后體重比較（kg）

經t檢驗，兩組組治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組治療前后KPS比較兩組患者KPS評分在治療后2周、4周分別與治療前相比，經t檢驗，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩組均不能改善患者整體生活質量。見表3。

表3 兩組患者治療前后KPS比較

經t檢驗，兩組組治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 安全性分析兩組患者治療前及治療后2周、4周的血常規、肝、腎功能、心電圖變化詳見表4。

表4 兩組患者（T/C）治療前及治療后 2周、4周的血常規、肝、腎功能、心電圖變化（例）

從觀察結果提示，兩組患者治療前骨髓、肝腎功能、心電圖異常均屬1、2級，部分患者治療后異常評級有所改善，兩組均未發現加重骨髓功能、肝腎功能、心臟損害情況，且原有不良反應為腫瘤本身所致，與實驗干預無關。對照組患者治療期間出現一例腹瀉，考慮藥物不良反應，觀察組患者在治療期間未出現明顯藥物不良反應。

3 討論

癌癥屬中醫學“積聚”“瘤”的范疇，它的產生主要與人體免疫功能低下、正氣不足有關。機體在正氣虧虛的情況下，遭受外邪和毒的侵襲，可出現臟腑功能失調，氣血津液代謝障礙，“陽化氣，陰成形”，痰、瘀、毒三者互相搏結，合而為癌。而脾為后天之本，主施運化，癌癥病人正氣故虛，加之手術、放化療等過度攻伐，脾失健運，發為食欲不振、腹脹、便溏、疲倦等癥。

附子理中丸首見于《太平惠民和劑局方》，是在理中丸基礎上加用附子而成。金·成無已《傷寒明理論》云：“心肺在膈上為陽，腎肝在膈下為陰，此上下臟也。脾胃應土，處在中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦。自三焦獨治在中，一有不調，此丸專治，故名曰理中丸。”清·程應旄《古今名醫方論》言：“陽之動始于溫，溫氣得而谷精運，谷氣升而中氣贍，故名理中。實以燮理之功，予中焦之陽也。若胃陽虛，則中氣失宰，膻中無發宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸癥所由來也?！鼻濉氰稖夭l辨》進一步闡述：“人參、甘草，胃之守藥；白術、甘草，脾之守藥；干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之。且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用?！备阶哟笮链鬅?，溫經散寒之力甚強，且能溫腎，適用于脾胃虛寒之重證者。原方加入砂仁、炒麥芽、炒神曲、炒山楂通行結滯，和胃醒脾共為佐藥。炙甘草緩急止痛，調和諸藥為使藥。

目前附子理中湯廣泛應用于眾多內科疾病，尤其是對于脾陽虛證患者療效明顯。如劉氏［1]應用附子理中湯治療以早飽、餐后腹脹、噯氣、食欲減退、消瘦為主要癥狀的胃輕癱綜合征取得顯著療效（有效率96.3%）。而在治療慢性腹瀉［2]、慢性結腸炎［3]、腸易激綜合征［4]等疾病，附子理中湯在改善癥狀方面更有優勢。附子理中湯雖含烏頭類藥物附子，但在眾多臨床觀察中，其安全性亦得到充分肯定。而在腫瘤領域，部分臨床醫師亦進行了附子理中湯在腫瘤治療過程中增效減毒作用的觀察?，F代醫學研究認為，脾陽虛會造成免疫功能顯著下降，而附子理中湯會增強免疫功能并使之恢復正常［5]。在一項附子理中湯加減聯合化療治療晚期脾胃虛寒型胃癌的臨床觀察中亦證實，附子理中湯可顯著提高晚期脾胃虛寒型胃癌患者的免疫功能，降低化療不良反應發生率，改善患者的生活質量［6]。

綜上所述，筆者認為運用附子理中湯治療脾陽虛型腫瘤相關性食欲減退是一種安全、有效的方法。但本研究中觀察組未獲得明顯體力狀態及體重改善，可能受限于樣本量及治療時間，需待更大樣本及更充足觀察時間的研究加以驗證。