食道異物合并肺部感染63例臨床特征分析

邱秀燕 黃金鈺 何 藹 陳 倩 傅 莉

食道異物在臨床上是一種常見危急癥，食道異物不僅易引起食物嵌頓，可造成食道黏膜損傷、潰瘍、出血、穿孔，繼發(fā)周圍組織水腫或感染，同時由于食道與咽喉、氣管解剖位置鄰近，魚刺等堅硬銳利異物容易刺穿食道損傷氣管，可導(dǎo)致食管瘺、氣管瘺、縱隔氣腫以及鄰近組織感染等并發(fā)癥發(fā)生，食道異物合并肺部感染的病例并不常見[1]。食道異物合并肺部感染者可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、吞咽困難、胸痛和發(fā)熱等臨床癥狀，如不及時診治，將會錯過最佳治療時間，威脅患者生命安全[2]。為進(jìn)一步了解食道異物并發(fā)肺部感染患者臨床特征，提高患者的治療效果。本文對我院住院治療的食道異物合并肺部感染患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年1月至2019年12月在陸軍(第三)軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的食道異物病例共364例，其中合并肺部感染63例(17.3%)被納入分析，包括男性41例，女性22例，年齡36～93歲，平均年齡(58.6±12.0)歲。食管異物主要根據(jù)典型病史、梗阻、胸痛、食道縱隔螺旋CT掃描、電子胃鏡檢查以明確診斷。63例合并肺部感染者，依據(jù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸部X線平片或肺部CT掃描診斷。

二、觀察指標(biāo)

63例食道異物合并肺部感染患者均進(jìn)行了血常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等檢驗。同時進(jìn)行了心電圖、電子胃鏡、胸部X線平片或肺部CT掃面等影像學(xué)檢查，有部分患者還進(jìn)行了動脈血氣分析及食道縱隔螺旋CT掃描。

三、治療措施

63例患者，均采用麻醉行胃鏡直視下取異物治療。食道異物的取出方法中，大部分采用在內(nèi)鏡下進(jìn)行異物取出術(shù)，也有部分高危患者，需要開胸探測+內(nèi)鏡下異物取出。術(shù)后均予抑酸、止血及對癥治療，食道異物患者合并肺部感染伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱者，應(yīng)用抗生素抗感染治療，適當(dāng)予止咳祛痰等對癥治療，如患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，對患者采用營養(yǎng)支持治療，以及細(xì)致、精心的臨床護(hù)理及關(guān)懷，減少患者的焦慮，以期達(dá)到良好的治療效果。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、食道異物類型結(jié)果

引起食道異物類型眾多，63例食道異物合并肺部感染患者中，魚刺達(dá)29例(46.03%)，雞骨為11例(17.46%)，兩者合計達(dá)40例(63.49%)，見表1。

表1 63例食道異物類型分布

二、臨床檢驗結(jié)果

63例食道異物合并肺部感染患者中，發(fā)生C反應(yīng)蛋白升高(>8 mg/L)者27例(42.9%)，血清膽紅素升高(>20 μmol/L)者26例(41.3%)，中性粒細(xì)胞百分比>75%者26例(41.3%)，二氧化碳分壓<35%者19例(30.2%)，白細(xì)胞升高(>10×109/L)者15例(23.8%)，pH>7.45者12例(19.1%)，動脈血氧分壓<80 mmHg者10例(15.9%)，血糖>6.1 mmol/L者9例(14.3%)，血清直接膽紅素升高(>7 μmol/L)者7例(11.1%)，血紅蛋白<110 g/L者7例(11.1%)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 IU/L者6例(9.5%)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>50 IU/L者4例(6.4%)。

三、肺部CT影像結(jié)果

63例食道異物合并肺部感染者肺部CT影響結(jié)果中，雙肺感染者38例(60.3%)，左肺感染者14例(22.2%)，右肺感染者11例(17.5%)，胸腔積液者4例(6.3%)。63例食管異物合并肺部感染者胸部CT影像結(jié)果，見表2。

表2 63例食管異物合并肺部感染者胸部CT影像結(jié)果

四、治療及預(yù)后結(jié)果

63例食道異物合并肺部感染患者中，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)食道穿孔22例(34.9%)，發(fā)生縱隔及軟組織積氣10例(15.9%)，氣胸3例(4.8%)，心包腔積液1例(1.6%)。予抗感染、抑酸等藥物治療后，治愈40例(63.5%)；另食管異物22例食管穿孔者予禁食水或經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予營養(yǎng)液鼻飼等對癥治療，有所好轉(zhuǎn)，但由于食道穿孔，而反復(fù)多次住院或置入食管支架治療；1例患者死亡，該患者有高血壓病史，合并食管縱隔膿腫，食管縱膈瘺、雙肺感染、胸腔積液，呼吸衰竭經(jīng)搶救無效死亡。

討 論

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們生活水平的提高，食道異物發(fā)生率逐漸升高，且種類繁多。成人食道異物以魚刺多見，主要是魚本身骨刺較細(xì)且堅硬，食用時不小心，容易出現(xiàn)食道損傷情況，如骨刺較大甚至可梗塞食道。本文食道異物并發(fā)肺部感染的患者中，有29例患者是由于魚刺損傷造成，占46.0%(29/63)。預(yù)防食道異物，食用魚肉過程中，要小心謹(jǐn)慎，防止魚刺損傷食道[3-4]。其次是食道異物誘因中，骨造成食道損傷，以雞骨和鴨骨最為常見。以上兩種骨類出現(xiàn)高損傷原因和人們的生活習(xí)慣有關(guān)，人們喜歡使用雞肉和鴨肉為食物而引起食道損傷[5-6]。對于防范骨頭損傷食道中，應(yīng)注意在食用雞肉和鴨肉過程中發(fā)生的食道損傷。本文結(jié)果中，雞骨和鴨骨造成的食道異物引起的肺部感染分別占17.5%和12.7%。另外有5例是棗核造成的梗阻或損傷，由于棗核較小，而棗核兩端比較尖銳，亦容易形成食道損傷[7]。臨床診治食道異物時，應(yīng)重點注意以上幾種常見食道異物發(fā)生原因及其臨床特點，以減少食道損傷或梗阻等的發(fā)生[8]。

食道異物合并肺部感染的原因：(1)食管壁的解剖結(jié)構(gòu),食管壁本身較薄，只有3～4 mm；直徑大約是2～3 cm，狹窄處有1.5 cm左右，較尖銳的異物容易刺破食管壁；(2)尖銳較大較硬異物，食管是一個肌性管道，可收縮和舒張，一般食物不易卡住，但是尖銳及較大異物最容易卡住并刺破食管；(3)食管與鄰近組織的關(guān)系，自環(huán)狀軟骨到支氣管分叉相當(dāng)于第五胸椎，氣管位于食管的前面，喉返神經(jīng)走行于氣管與食管的溝中，左側(cè)交右側(cè)接近食道，頸動脈鞘及甲狀腺在使館的兩側(cè)。胸部食管的兩側(cè)為胸腔，左側(cè)有主動脈弓橫越其前側(cè)方，左側(cè)鎖骨下動脈在食管前方，有主動脈弓分離后走向食管的上前方與胸導(dǎo)管伴行，氣管分叉的下方，心包膜及左心房在食道的前方，食道1/3轉(zhuǎn)向前向左而進(jìn)入橫隔裂孔，左心室就在食管前右方；(4)異物卡頓的停留時間越長，感染的機(jī)率就越大，越易造成食道損傷甚至傷及鄰近組織或是急性大出血[9-11]。

在取出食道異物過程中，需要對患者做詳細(xì)的詢問。如果患者因長時間的食道異物，在采用麻醉下手術(shù)取物時，要詢問患者病情，如有胸悶、咳嗽、咳痰、胸痛、氣短等情況，此時，應(yīng)高度懷疑患者出現(xiàn)食道異物并發(fā)肺部感染，則需要在手術(shù)前對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查和CT掃描檢查，有助于發(fā)現(xiàn)肺部感染[12-13]。本文結(jié)果中，63例患者均出現(xiàn)不同程度肺部感染，其中雙側(cè)肺炎癥患者38例(60.3%)，左中肺炎癥患者8例(12.7%)，右下肺炎和右上肺炎患者分別為6例(9.5%)和3例(4.8%)，左上肺炎和左下肺炎患者各3例(4.8%)，雙側(cè)發(fā)生肺積液12例(19.1%)，右側(cè)和左側(cè)發(fā)生肺積液各3例(4.8%)和1例(1.6%)。

關(guān)于食道異物患者的治療，均采用內(nèi)鏡下取異物術(shù)，對于不同的異物和不同異物的位置，采用的取異物方法也不盡相同，對于高危患者，可采用剖胸探查，內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，如果是較小的異物，異物邊緣較鈍的，可采用電子胃鏡下取出異物，注意在手術(shù)操作取物導(dǎo)致食道的二次損傷，引起患者更多的痛苦，避免引起氣胸、肺部感染，甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[14-19]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在內(nèi)鏡下取異物的傷害也越來越小，但在食道異物患者取物手術(shù)過程中，仍需注意防范相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、食道穿孔等，特別是兒童的食道異物[19]。

食管異物發(fā)生肺部感染的比例雖然不高，一旦發(fā)生肺部感染，影響患者預(yù)后。本文結(jié)果中，有一例患者經(jīng)多方治療無效死亡，分析患者死亡因素，與患者身體條件有關(guān)系[20]。患者年齡大，身體抵抗力差，基礎(chǔ)性疾病多，以及疊加感染因素，導(dǎo)致患者病情加重而死亡。本文63例中，多數(shù)患者療效好，其中40例治愈，22例好轉(zhuǎn)，死亡1例。