機械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者氣道分泌物的細(xì)菌學(xué)特點

李艷燕 賽亞飛 任 騰 李王平

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是我國慢性疾病重要組成部分之一，目前我國COPD患者約1億人[1]。COPD急性加重期是導(dǎo)致COPD患者住院治療、死亡的主要原因，感染是引起COPD急性加重的最常見原因，隨病情逐漸進(jìn)展，伴有呼吸衰竭發(fā)生，而機械通氣是救治AECOPD合并呼吸衰竭的有效治療措施，但是隨之而來的是巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另外氣管插管的患者氣道自然防御機制破壞，細(xì)菌更易進(jìn)入下呼吸道并加重感染，氣管插管是發(fā)生呼吸相關(guān)肺炎的危險因素之一[2-3]。因此對AECOPD患者行有創(chuàng)機械通氣治療細(xì)菌學(xué)及耐藥性分析對于AECOPD感染的早期治療極為重要。

資料和方法

一、臨床資料

選擇我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2015年7月至2018年10月COPD合并呼吸衰竭行有創(chuàng)機械通氣患者80例，其中女性32例，男性48例。年齡在37～89歲之間，平均年齡(69.8±11.4)歲，住院時間1～61 d，平均住院時間13.86 d，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

二、研究方法

1.標(biāo)本采集：選取氣管插管后1 h內(nèi)行床旁氣管鏡鏡下吸痰留取的標(biāo)本，方法：利多卡因表面麻醉，支氣管鏡(OLBS BFTYPE P40)接可控式吸痰管吸取下呼吸道分泌物(必要時行生理鹽水灌洗吸取灌洗液)。

2.標(biāo)本處理：吸取合格的痰標(biāo)本接種培養(yǎng)基上，菌株參照全國臨床檢驗操作規(guī)程鑒定。按K-B法進(jìn)行藥敏試驗，按美國臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)規(guī)定判定結(jié)果。

結(jié) 果

一、病原學(xué)分布結(jié)果

51例中共培養(yǎng)出致病菌60株，革蘭陰性菌41株(68.3%)，革蘭陽性菌4株(6.7%)，真菌15株(25%)。其中鮑曼/溶血不動桿菌31株(43.3%)，銅綠假單胞菌6株(8.3%)，粘質(zhì)沙雷桿菌2株(3.3%)，嗜麥芽單胞菌及大腸埃希氏菌1株(1.7%)。革蘭陽性菌中：肺炎鏈球菌2株(3.3%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及紋帶棒狀桿菌1株(1.7%)，真菌中：曲霉菌11株(21.7%)，白色念珠菌2株(3.3%)，見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比[n(%)]

二、臨床分離耐藥分析結(jié)果

主要革蘭陰性菌耐藥情況，鮑曼/溶血不動桿菌對多粘菌素B、替加環(huán)素、米諾環(huán)素保持較高敏感率，銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、替卡西林/克拉維酸保持較高敏感性，見表2。

表2 具病原體耐藥分布

討 論

AECOPD是COPD患者住院的主要原因，感染是COPD急性加重的主要原因，主要包括細(xì)菌、病毒、非典型病原體，而細(xì)菌感染更為常見。COPD患者由于反復(fù)慢性炎癥，氣道纖毛清除能力降低，易發(fā)生細(xì)菌感染。另一方面，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)生呼吸衰竭，而機械通氣是AECOPD合并呼吸衰竭的治療措施。氣管插管的患者氣道自然防御機制破壞，細(xì)菌更易進(jìn)入下呼吸道并加重感染，長期應(yīng)用抗生素易造成菌群失調(diào)，并增加二重感染的幾率[5-7]。糖皮質(zhì)激素通過抑制機體細(xì)胞免疫和體液免疫功能而發(fā)揮強大的抗炎作用，縮短AECOPD 康復(fù)時間，但長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是AECOPD患者真菌感染的獨立危險因素[8-9]。因此，早期有效的抗感染治療在COPD合并感染中顯得尤為重要。本文對本院RICU收治的需機械通氣的AECOPD患者的呼吸道細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及耐藥性分析，旨在為該類患者的早期抗生素的選擇提供參考依據(jù)。

研究表明，作為條件致病菌鮑曼不動桿菌較其他革蘭陰性桿菌感染率高，已發(fā)展成為院內(nèi)最常見的條件致病菌[10]。定植的鮑曼不動桿菌通過增加呼吸氣道內(nèi)的痰液分泌物、破壞纖毛運動系統(tǒng)及損傷呼吸氣道內(nèi)皮的作用，進(jìn)一步破壞呼吸氣道防御功能，使其更易在氣道內(nèi)長期定植，形成惡性循環(huán)[11]。研究顯示COPD并發(fā)肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，本文結(jié)果中AECOPD機械通氣的患者痰(或肺泡灌洗液)培養(yǎng)中以革蘭氏陰性菌為主(41株，占68.3%)，與Hassettde等[12]的報道70%～85%基本一致，且耐藥較為嚴(yán)重，其中鮑曼/溶血不動桿菌中鮑曼/溶血不動桿菌31株，占43.3%，耐藥最為嚴(yán)重，對大部分抗生素藥，特別是對碳青霉烯類抗生素100%耐藥，這成了臨床治療的難題。鮑曼不動桿菌耐藥機制主要涉及產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、藥物作用靶位改變、胞內(nèi)藥物下降，特別是整合子系統(tǒng)在耐藥機制中最為重要，鮑曼不動桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶是對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機制之一[13]。本文結(jié)果顯示，鮑曼/溶血不動桿菌對多粘菌素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素保持較好的敏感性，對頭孢哌酮舒巴坦鈉也有一定的敏感性，懷疑鮑曼/溶血不動桿菌感染時抗生素選擇范圍可以考慮以上幾種抗生素。

本文中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌6株(8.3%)，為第二位的革蘭氏陰性菌，研究顯示重度COPD患者急性加重期呼吸道分離率最高的細(xì)菌則為銅綠假單胞菌(28.7%)，而且對三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的耐藥性日益升高[14]。銅綠假單胞菌的耐藥機制主要是：產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、靶位改變、膜孔蛋白丟失造成膜通透性的改變及主動外排系統(tǒng)，也可產(chǎn)生碳青霉烯酶，銅綠假單胞菌還容易在氣管插管內(nèi)表面形成生物膜增加耐藥性[15-16]。本文中銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟保持較高的敏感性。對于重度COPD機械通氣的患者，在治療過程中應(yīng)考慮到銅綠假單胞菌感染。

AECOPD 合并真菌感染的比例亦有上升趨勢，本文中真菌感染占所有病原菌中25%，與史燕等[17]的研究結(jié)果相似。由于真菌藥敏沒有標(biāo)準(zhǔn)，故未作藥敏試驗。研究報道AECOPD患者真菌感染的前四位分別是白色念珠菌、酵母樣真菌、隱球菌和肺曲霉屬菌[18-19]。研究表明，COPD患者是真菌感染的高危人群，在最容易發(fā)生下呼吸道真菌感染的基礎(chǔ)疾病中COPD占第一位[20]。同時COPD合并真菌感染亦是患者病死率升高的因素之一。真菌感染率較高可能與COPD患者多是老年人，合且并基礎(chǔ)病較多、長期使用糖皮質(zhì)激素控制癥狀，反復(fù)多次住院及長期抗生素使用、營養(yǎng)狀況不佳、免疫功能低下等因素有關(guān)。在初始抗感染效果欠佳時，應(yīng)考慮抗真菌治療。

本文結(jié)果中革蘭氏陽性球菌占所有病原菌6.7%。研究表明，從ICU分離出的金黃色葡萄球菌中，約80.0%對甲氧西林耐藥。MRSA因其具有廣譜耐藥性，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均耐藥。MARS的耐藥機制尚未完全闡明，目前主要有固有性耐藥和獲得性耐藥，固有性耐藥由基因介導(dǎo)完成，MARS具有葡萄球菌染色體盒(staphylococcalcas-settechromsome, SCCmec)，SCCmec分為V種，其中Ⅲ型攜帶耐藥基因最多，因此mec高表達(dá)，能夠提高對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的抗藥性；獲得性耐藥由質(zhì)粒介導(dǎo)完成，通過耐藥基因的轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化、重組插入，從而產(chǎn)生耐藥。MRSA只對少數(shù)抗生素敏感，如萬古霉素及替考拉寧，萬古霉素是MARS感染的首選抗生素，但具有一定的腎毒性，利奈唑胺是噁唑烷酮類抗菌藥。近年國內(nèi)外臨床研究結(jié)果以及Meta分析結(jié)果提示，利耐唑胺治療MRSA感染的療效優(yōu)于或與萬古霉素相似，當(dāng)患者腎功能受損使萬古霉素應(yīng)用受限或臨床治療效果不顯著時可將利耐唑胺作為替代藥物。

RICU中AECOPD并呼吸衰竭進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣的患者感染以革蘭氏陰性菌為主，且耐藥嚴(yán)重，其次為真菌，在抗生素選擇上，早期宜選擇強力的廣譜抗生素，盡可能覆蓋致病菌，以免貽誤治療時機，同時應(yīng)重視合并真菌感染。