四川省二級綜合醫院耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染發生的相關危險因素分析

黃冬梅 劉 軍 李福祥 樊 麗 敬穎潔 肖 鵬

有關耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistant acinetobacter baumannii, CRAB)菌株的報道逐年增多，且常為多藥耐藥株[1-5]。眾所周知，導致鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, Ab)對碳青霉烯類抗生素耐藥的原因不完全一致，因此不同地域、不同等級、不同科室分離的Ab耐藥情況就不盡相同。目前國內發表的Ab耐藥流行病學研究多以三級以上醫院作為研究對象，且常為單中心研究，不能完全反應二級醫院的耐藥現狀，結果差異較大[6-9]。因此，本文選取四川地區6家二級綜合醫院2015年1月至2016年1月送檢的各類臨床標本分離的Ab菌株作為研究對象，對其耐藥情況及相關危險因素進行分析。

材料與方法

一、研究對象

從四川地區選擇6家二級甲等綜合醫院，包括雅安市第二人民醫院、平武縣人民醫院、新都區人民醫院、南部縣人民醫院、樂至縣人民醫院、金堂縣第一人民醫院。收集6家醫院2015年1月至2016年1月送檢的各類臨床標本，包括傷口分泌物、尿液、血液、腦脊液、導管、膿液、痰液等。同一住院患者多次培養分離的相同菌株，選擇第一次送檢的標本。排除年齡低于16歲的患者標本。

二、臨床方法

1.Ab感染的判定: 入院48 h后發生的各部位感染，且相應部位培養出Ab，并符合該部位感染的臨床診斷，診斷參照《醫院感染診斷標準》。

2.菌株的分離與鑒定: 病原學檢測標本均由各臨床科室按照規范方法采集，并及時送微生物室進行檢測；Ab的鑒定根據標準的微生物檢測方法，根據第3版《全國臨床檢驗操作規程》進行病原微生物分離、培養。儀器設備選用深圳珠海迪爾微生物鑒定及藥敏分析系統、美國BD公司細菌鑒定儀Phoenix100、西門子WalkA40全自動細菌鑒定及藥敏系統或者梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統。

3.藥敏試驗：采用最小抑菌濃度法，藥物選擇及結果解釋依據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)M100-S23標準執行。銅綠假單胞菌ATCC27853以及大腸埃希菌ATCC25922作為質控菌株。

4.觀察指標：采用回顧性研究方法，查閱符合條件的感染鮑曼不動桿菌患者出院病例，制定調查表，表格主要包含以下觀察指標：年齡、性別、所在科室、合并癥(糖尿病、腦血管意外、心臟病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、肝功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥)、入住ICU時間、首次分離到Ab時的住院天數、住院是否超過30 d、擇期或急診手術、侵襲性操作(中央靜脈置管、外科引流、留置尿管、留置胃管、氣管切開)、機械通氣、機械通氣時間是否超過7 d、選用抗菌藥物、使用抗菌藥物種類及天數等指標。

三、統計學方法

結 果

一、鮑曼不動桿菌臨床分布結果

符合條件的菌株202株，其中CRAB 90株，CSAB 112株，耐藥率40.1%。CRAB組年齡范圍是17～91歲，平均年齡(66.5±15.0)歲，CSAB組年齡范圍25～90歲，平均年齡(68.4±13.0)歲；CRAB組中女性22例，占24.4%，CSAB組中女性41例，占36.6%。Ab主要分離自重癥監護室(ICU)及呼吸內科，分別占41.1%、19.8%。所分離的菌株中有181株來源于痰液，占89.6%，傷口分泌物標本次之，占4.4%，其次是尿液，占2.9%，由此可見，二級綜合醫院Ab引起的感染仍以呼吸系統感染為主。

二、單危險因素分析結果

CRAB發生的危險因素包括：肝功能不全、低蛋白血癥、住院天數、入住ICU、住院超過30 d、侵襲性操作(包括中央靜脈置管、留置尿管、留置胃管、外科引流、擇期或急診手術)、機械通氣、氟喹諾酮類及碳青霉烯類抗菌藥物的使用、抗菌藥物使用天數等，見表1。

表1 CRAb發生的單危險因素分析[n(%)]

三、多因素分析

進一步行Logistic回歸分析，統計結果顯示留置尿管、中央靜脈置管、氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用是CRAB發生的獨立危險因素，見表2。

表2 CRAb發生的Logistic多因素回歸分析

討 論

對6家醫院分離的AB進行病例對照研究，單因素分析得出CRAB發生的危險因素包括：肝功能不全、低蛋白血癥、住院天數、入住ICU、住院超過30 d、侵襲性操作(包括中央靜脈置管、留置尿管、留置胃管、外科引流、擇期或急診手術)、機械通氣、氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用、抗菌藥物使用時間等。為進一步確定單因素分析篩選出的危險因素對CRAB發生所起作用及影響程度，采用多因素Logistic回歸分析，結果提示侵襲性操作(留置尿管、中央靜脈置管)、氟喹諾酮類以及碳青霉烯類抗菌藥物的使用是CRAB發生的獨立危險因素，與國內外的相關研究結果基本一致[10-11]。從本文結果可以看出，在二級綜合醫院，CRAB的發生主要集中在病情較重、復雜、侵襲性操作多、住院天數長的患者，而此類患者多集中在重癥監護室。

臨床實踐中，Ab感染與手術或者人工設備的使用有密切關系。Ab定植醫院環境后易發生感染，尤其在ICU，術后各種操作以及人工氣道、靜脈置管、尿管等的使用均可導致感染的發生[12-13]。研究發現，各種侵入性操作，包括中央靜脈置管、留置尿管、留置胃管、外科引流以及擇期或急診手術等均為CRAB發生的危險因素，中央靜脈置管、留置尿管為耐藥菌發生的獨立危險因素?；颊呓邮芨黜椙忠u性操作后，定植在管道遠端的Ab可移行至近端，到達上皮細胞表面引發感染[14]。侵入性操作過程有可能破壞宿主的自然保護屏障，使患者對外界的防御能力降低，提高了Ab侵入機體的機會。殷靜波等[15]對2009年至2012年Ab感染病例進行回顧性調查分析，單因素分析提示侵入性操作為耐亞胺培南鮑曼不動桿菌發生的危險因素，而采用Logistic回歸分析顯示導尿、靜脈置管為其感染的重要危險因素，結果與本文一致。Sheng等[16]研究指出侵入性操作與CRAB的發生有關，但多因素分析提示侵入性操作并非CRAB發生的獨立危險因素，與費東生等[17]的研究結果類似。分析出現差異的原因可能是在較長的住院或入住ICU過程中，幾乎所有的患者都經歷過侵入性操作；另外，很多分離出CRAB的患者均經歷了一種以上的侵入性操作，這些因素可能相互干擾和消弱了彼此的影響。由此可見，在患者病情允許條件下盡早拔除導尿管、中央靜脈置管可以有效減少CRAB的感染。

研究發現CRAB感染的獨立危險因素還包括氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用。廣譜抗生素的長期使用，使機體的正常菌群生長受到抑制，Ab發生感染的可能性增加而隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的廣泛應用，不同國家不同時期的學者均提出使用碳青霉烯類藥物是耐藥鮑曼不動桿菌感染發生的危險因素，同本研究結果類似[18-20]。研究證實，CRAB感染與長期使用碳青霉烯類抗生素有關。一項針對44例CRAB感染所致醫院獲得性肺炎的調查分析指出長時間使用碳青霉烯類藥物是該致病菌感染的危險因素[21]。段媛等[22]對2008年7～12月綜合ICU的14例CRAB感染病例進行分析，研究得出分離得到Ab前，碳青霉烯類抗生素使用大于7 d是其致血液感染的重要危險因素。盧健聰等[23]在研究CRAB發生的危險因素中發現，分離出致病菌前15 d使用氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物與感染發生有關。Ye等[24]的研究指出碳青霉烯類抗菌藥物的使用是CRAB發生的獨立危險因素，本文在使用碳青霉烯類抗生素根除耐藥菌的同時也導致了耐藥菌的出現。同時也有報道指出曾使用廣譜抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物是導致Ab對碳青霉烯抗生素耐藥的重要危險因素，同本研究結果一致[25-26]。研究發現，臨床分離CRAB為廣泛耐藥菌株，除了對美羅培南、亞胺培南耐藥外，對臨床常用抗菌藥物，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、環丙沙星、左氧氟沙星等普遍耐藥，僅少數菌株對阿米卡星敏感，臨床可用抗菌藥物少。另細菌培養結果往往滯后，臨床醫生常憑經驗用藥，選擇廣譜抗菌藥物及聯合用藥現象比較普遍，且用藥時間不規范；另二級醫院較三級醫院而言，病原菌耐藥監測力量不足，耐藥現象有逐年遞增趨勢。目前，針對Ab，尤其是耐藥菌，醫院仍將碳青霉烯類抗生素作為常用選擇，但是碳青霉烯類抗菌藥物的長期使用，使Ab產生碳青霉烯酶水解該抗生素，降低了碳青霉烯類藥物的抗菌作用，導致了耐藥的發生，王海立等[27]的研究證實了此觀點。

鮑曼不動桿菌所處地域不同，其耐藥情況不同，導致鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的原因亦可能不完全一致，目前的研究發現有關CRAB發生的獨立危險因素包括APACHE Ⅱ評分、無創呼吸機使用、抗生素使用時間、住院時間、入住ICU、各種侵襲性操作、廣譜抗生素使用情況等等，本研究與三級醫院的研究結果部分一致，侵襲性操作、廣譜抗生素的使用是二級醫院CRAB感染發生的主要原因。針對上述危險因素，可以采取主動措施減少該耐藥菌的發生。針對易患人群，可以采取有效的防治措施，比如積極治療患者的基礎疾病，加強營養避免低蛋白血癥的發生，盡量避免或減少不必要的侵襲性操作或者病情允許時及時撤除，減少呼吸機使用時間，加強醫院環境、設備的消毒等，盡可能降低CRAB感染的發生。除此以外，強調醫護人員的手衛生，這是最簡單的減少侵襲性操作帶來的感染和防止交叉感染的措施。

在二級醫院，針對耐藥Ab，碳青霉烯類抗菌藥物是目前唯一的治療選擇，因此，最值得強調的就是合理應用抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類抗菌藥物的使用，應嚴格根據抗菌譜及藥敏結果選擇抗生素，盡量減少CRAB感染的發生。