哮喘患者吸入性糖皮質(zhì)激素治療依從性的決定因素分析

翟 翠 宋 旸 蘇小凡 王青婷 史文花 李滿(mǎn)祥

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是一種以氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病[1-2]。哮喘是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，據(jù)報(bào)道到2025年，全世界的哮喘患者將達(dá)到4億人次[3-4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘控制狀況差在中國(guó)西部普遍存在，給該地區(qū)的患者和社會(huì)帶來(lái)相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，慢性氣道炎癥和氣道重塑是其特征性病理基礎(chǔ)，氣道重塑包括黏液腺增生、上皮下纖維化、氣道平滑肌細(xì)胞增殖與遷移、氣管壁血管異常增生等[6]。哮喘治療藥物分為緩解性和控制性藥物兩大類(lèi)[7]。緩解性藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥。氣道炎癥是導(dǎo)致支氣管痙攣和氣道重塑重要的始動(dòng)因素，抑制炎癥反應(yīng)可減輕氣道高反應(yīng)性、有效抑制氣道重塑的發(fā)生[8]。控制性藥物主要用于治療支氣管哮喘慢性氣道炎癥，使哮喘維持臨床控制，需要長(zhǎng)期使用。糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物，吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids, ICS)作為哮喘治療的一線(xiàn)藥物，廣泛用于哮喘的控制治療。只要規(guī)律、長(zhǎng)期吸入激素，大部分哮喘患者的病情可良好控制；但部分患者間斷、不規(guī)律用藥，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，哮喘癥狀控制不佳[9]。哮喘患者用藥依從性差是導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作的重要原因之一，反復(fù)的哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致需要全身激素進(jìn)行治療，肺功能下降，醫(yī)療支出增加[10-13]。研究表明，34%的哮喘患者死亡是由于用藥依從性不佳導(dǎo)致的[14-17]。本文對(duì)影響成人哮喘患者ICS吸入治療依從性的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，明確哪些關(guān)鍵性的因素影響患者治療依從性，為更好地管理哮喘患者提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年4月到2018年1月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門(mén)診就診的350例哮喘患者為研究對(duì)象，其中男性128例，女性222例，分別占總?cè)藬?shù)的36.6% 和63.4%；年齡在18～84歲，平均年齡為(43.8±15.6)歲，其中18～30歲占59例(16.9%)，31～45歲占95例(27.1%)，46～60歲占59例(16.9%)，>60歲占137例(39.1%)。病程時(shí)間范圍為1年到70年，平均病程時(shí)間為(19.5±18.8)年。選取的患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)在研究中心所在城市居住至少2年；(3)有中國(guó)城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)；(4)按照 GINA 定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷哮喘至少1年并且應(yīng)該接受ICS或ICS/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑吸入性治療；(5)不考慮患者過(guò)去的6個(gè)月ICS或ICS/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑吸入性治療的依從性水平；(6)同意參加研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他心肺疾病的哮喘患者；其他感染性疾病患者；以及研究者認(rèn)為可能會(huì)干擾本項(xiàng)目的其它治療；(2)精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，或由于酒精或其他藥物濫用，無(wú)法如實(shí)回答或不愿意接受問(wèn)卷的患者；(3)其它由研究者判斷不適合入選本項(xiàng)目的患者。

二、研究方法

對(duì)選取的患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性決定因素的結(jié)構(gòu)化面談和橫斷面調(diào)查。根據(jù)哮喘患者過(guò)去4周的用藥情況得出患者M(jìn)ARS-A總分。根據(jù) MARS-A 評(píng)分將哮喘用藥依從性狀況分為兩個(gè)等級(jí)：依從性良好：總分≥45；依從性差：總分<45。本文不考慮哮喘患者過(guò)去6個(gè)月ICS或ICS/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑吸入性治療的依從性水平。根據(jù)哮喘患者過(guò)去4周的病情控制情況得出患者ACT總分。根據(jù)ACT評(píng)分將哮喘控制情況分為三個(gè)等級(jí)：完全控制：得分為25；部分控制：得分≥20但<25；未控制：得分≤19。

第一階段通過(guò)結(jié)構(gòu)化面談和橫斷面調(diào)查總結(jié)得出了影響哮喘患者用藥依從性的相關(guān)決定性因素，在其基礎(chǔ)上結(jié)合第二階段的研究?jī)?nèi)容制定了相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷。采用開(kāi)放性面談資料調(diào)查不同危險(xiǎn)因素和糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的關(guān)系，并由相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸入糖皮質(zhì)方法和相關(guān)知識(shí)進(jìn)行解答。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)連續(xù)變量采取描述性統(tǒng)計(jì)方法(均值，標(biāo)準(zhǔn)差，最大值和最小值)；對(duì)分類(lèi)變量采用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用Logistic回歸模型，以探討危險(xiǎn)因素與依從性水平之間的關(guān)系。

結(jié) 果

一、單因素Logistic統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

經(jīng)單因素Logistic統(tǒng)計(jì)分析可得性別、年齡以及病程對(duì)哮喘患者糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的影響無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 哮喘患者ICS 治療依從性的單因素Logistic回歸結(jié)果

二、ICS治療哮喘的依從性結(jié)果

350例門(mén)診哮喘患者中，根據(jù)MARS-A評(píng)分得出糖皮質(zhì)激素吸入性治療依從性差(MARS-A評(píng)分<45)的患者238例(68%)，依從性良好(MARS-A評(píng)分≥45)的患者112例(32%)。通過(guò)結(jié)構(gòu)化病人面談和橫斷面調(diào)查進(jìn)一步了解哮喘患者平時(shí)用藥依從性的情況。哮喘患者 ICS 治療依從性差的主要原因，見(jiàn)表2。

表2 哮喘患者 ICS 治療依從性差的主要原因

三、不同年齡組ICS對(duì)哮喘依從性結(jié)果

不同年齡階段組哮喘患者糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的相關(guān)決定因素結(jié)果，哮喘患者 ICS 治療依從性的多元Logistic回歸分析，見(jiàn)表3。

表3 哮喘患者 ICS 治療依從性的多元Logistic回歸結(jié)果

不同年齡階段組哮喘患者ICS治療依從性的多元Logistic回歸結(jié)果，見(jiàn)表4。

表4 不同年齡階段組哮喘患者ICS治療依從性的多元Logistic回歸結(jié)果

四、ICS對(duì)哮喘病情控制程度結(jié)果

哮喘患者病情控制程度和糖皮質(zhì)激素吸入治療依從性的相關(guān)結(jié)果，根據(jù)ACT評(píng)分得出哮喘完全控制(ACT評(píng)分為25)的患者30例(8.6%)，部分控制(20≤ACT評(píng)分<25)的患者201例(57.4%)，未控制(ACT評(píng)分≤19)的患者119例(34.0%)。經(jīng)多因素Logistic統(tǒng)計(jì)分析可得，病情未控制的哮喘患者，因使用ICS出現(xiàn)不良反應(yīng)而停藥[OR=0.03，95%CI(0.01，0.58)，P=0.02]可顯著影響其ICS吸入治療依從性；同時(shí)，病情完全控制以及部分控制的哮喘患者調(diào)查的相關(guān)因素對(duì)其ICS吸入治療依從性的影響均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

討 論

哮喘防治GINA方案及國(guó)內(nèi)哮喘診治指南認(rèn)為吸入糖皮質(zhì)激素是最有效的治療哮喘的藥物，吸入性糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長(zhǎng)期控制治療的首選藥物[18-22]。研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素吸入性治療可有效控制氣道炎性反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘癥狀，降低哮喘急性發(fā)作頻率，減輕哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度，改善患者肺功能，降低病死率[23]。其起效時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要規(guī)律吸入1～2周以上方能起效，且需長(zhǎng)期使用[24]。

本文結(jié)果顯示，多數(shù)哮喘患者在吸入糖皮質(zhì)激素治療有效，認(rèn)為病情已控制或痊愈時(shí)而停藥；有的患者在哮喘癥狀加重或急性發(fā)作時(shí)才使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療，認(rèn)為哮喘僅在急性發(fā)作或病重時(shí)才需治療，緩解期不需要使用任何藥物。致使哮喘反復(fù)發(fā)作，病情持續(xù)發(fā)展、肺功能下降、病理改變不可逆，最終導(dǎo)致呼吸衰竭及肺心病等嚴(yán)重后果。反映出患者及家屬對(duì)支氣管哮喘相關(guān)知識(shí)了解程度不夠深入，未認(rèn)識(shí)到哮喘是一種需要長(zhǎng)期治療的慢性氣道炎癥性疾病，即使支氣管痙攣完全緩解后，其氣道炎性反應(yīng)仍存在，低估了哮喘的嚴(yán)重程度及危害。也說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)哮喘患者長(zhǎng)期管理及監(jiān)控的不足，醫(yī)生應(yīng)讓患者充分的了解哮喘的疾病本質(zhì)、臨床癥狀、誘發(fā)因素及預(yù)防措施；幫助患者克服因哮喘反復(fù)發(fā)作且治療時(shí)間長(zhǎng)而產(chǎn)生的消極情緒，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者詳細(xì)交待哮喘藥物用量、方法和次數(shù)、復(fù)診時(shí)間以及可能的不良反應(yīng)及相應(yīng)避免措施，并同患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。讓患者的正確認(rèn)識(shí)哮喘以及積極的教育和管理是哮喘防治工作的關(guān)鍵所在。

本文結(jié)果中多數(shù)患者因擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而停止用藥。研究證實(shí)低劑量吸入激素是安全有效的，與口服激素等全身用藥不同，一般無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示吸入激素的臨床療效價(jià)值超過(guò)其風(fēng)險(xiǎn)性[25]。目前，吸入糖皮質(zhì)激素已成為治療哮喘最有效的藥物，因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分告知患者及家屬吸入性糖皮質(zhì)激素治療是局部用藥，以消除患者的疑慮。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分哮喘患者因費(fèi)用較高難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、糖皮質(zhì)激素吸入治療起效不快或效果不顯著或因使用ICS出現(xiàn)不良反應(yīng)而停用而導(dǎo)致吸入激素依從性差。針對(duì)這部分患者，講解藥物的優(yōu)缺點(diǎn)及激素治療原則，告知患者及其家屬吸入性糖皮質(zhì)激素起效較慢，是長(zhǎng)期控制用藥，但療效肯定。同時(shí)藥物吸入方法不正確會(huì)導(dǎo)致進(jìn)入氣道的藥量不足，而使藥物在肺內(nèi)的沉積量減少，并可能降低藥物的療效，使患者對(duì)ICS的療效失去信心，進(jìn)而降低治療的依從性[26]。如果患者吸入藥物后漱口不正確，會(huì)產(chǎn)生聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染等局部不良反應(yīng)，可導(dǎo)致患者自行停用ICS治療[27]。簡(jiǎn)化用藥方法，減少用藥品種，減少每日用藥次數(shù)是提高患者依從性的重要途徑之一。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)哮喘患者的病情和經(jīng)濟(jì)承受能力，為患者選擇成本低廉，效果良好的個(gè)體化治療方案，有利于提高患者長(zhǎng)期用藥依從性。

支氣管哮喘具有長(zhǎng)期性、反復(fù)發(fā)作性以及部分可逆性等特點(diǎn)，因此哮喘患者的病情需要進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和評(píng)估[28]。健康教育可顯著減少重度/危重度哮喘患者急性發(fā)作次數(shù)、降低年住院時(shí)間、病休時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而從整體上改善哮喘患者的生活質(zhì)量，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[29]。因此，正確認(rèn)識(shí)哮喘以及積極的教育和管理是哮喘防治工作的關(guān)鍵所在。有效的哮喘教育可以提高患者治療的依從性，建立良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系。通過(guò)哮喘之家和哮喘聯(lián)誼會(huì)等形式，建立醫(yī)務(wù)人員與患者之間的互動(dòng)合作關(guān)系。指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制訂個(gè)體化的書(shū)面管理計(jì)劃，以期提高患者對(duì)糖皮質(zhì)激素吸入治療的依從性及控制疾病的信心。

綜上所述，哮喘是一種需長(zhǎng)期用藥的慢性氣道炎癥性疾病[30]，目前臨床控制哮喘的目標(biāo)尚未達(dá)到。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)門(mén)診成年哮喘患者糖皮質(zhì)激素吸入性治療的依從性不佳，哮喘患者用藥依從性差的主要原因?yàn)閷?duì)疾病認(rèn)識(shí)不足。因此積極的教育和管理是哮喘防治工作的關(guān)鍵所在[31]。有效的哮喘教育可以提高患者治療的依從性，建立良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系。

ICS治療依從性差是由多種因素引發(fā)的復(fù)雜的行為問(wèn)題，受患者自身因素、患者病情變化、治療方案、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等多方面的影響[32]。本文得出主要的哮喘治療依從性差的危險(xiǎn)因素，可針對(duì)性采取相應(yīng)的干預(yù)措施提高患者糖皮質(zhì)激素吸入治療的依從性，改善患者的哮喘控制水平和臨床結(jié)局。