經產婦產后出血發生率影響因素

戴麗萍，楊淑珍，劉玉芳，白東梅，程根娣

（1.張掖市第二人民醫院，甘肅 張掖 734000；2.河西學院，甘肅 張掖 734000；3.張掖市甘州區婦幼保健院，甘肅 張掖 734000）

產后出血是產科常見病，也是最嚴重的產后并發癥，是孕產婦死亡最重要的獨立病因[1]，無論是世界衛生組織的資料還是全國孕產婦死亡監測結果，均顯示產后出血是我國孕產婦死亡的首要病因[2-3]。大量文獻調研發現，產后出血發生率高達3%左右[4-5]。自2015年10月我國全面“二孩”政策實施以來，二孩生育熱潮隨之涌來，帶來了一系列生育問題。2016年上半年，我國孕產婦死亡率為18.3/10萬，比2015年同期增長了30.6%[6]。本研究回顧性抽樣調查了已生育二孩的經產婦產后出血發生情況并分析相關影響因素，為各級計劃生育部門和開展產科服務的醫療機構，加強孕前及妊娠期健康檢查，準確評估產后出血風險，做好孕前及產前高危因素干預，降低經產婦產后出血發生率提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣的方法，回顧性隨機抽取2017年6月至2018年6月在甘肅省張掖市兩家醫院生育二孩的產婦為研究對象，均為自然受孕，能夠獨立填寫產后出血相關問卷，夫妻雙方為初婚且長期居住在本地。

1.2 方法

根據研究目的調取研究對象的病歷資料，查閱并統計與產后出血相關的病歷記錄，并在回顧文獻[1，7-9]的基礎上，設計經產婦產后出血相關影響因素調查問卷，請專家審核并提出修改意見，確定調查內容，即產婦人口學因素、孕產史、產前健康檢查、妊娠期及分娩期因素（4個維度25個條目）。由經過統一培訓，且工作7年以上的助產士進行面對面調查。

1.3 數據收集與分析

1.4 評價方法

1.4.1 評價標準 產后出血的診斷標準：胎兒娩出24小時內失血量超過500 ml者為產后出血[2]。

1.4.2 評價指標 出血量測量：（1）陰道分娩：胎兒娩出后立即置彎盤于產婦臀下，產后24小時內使用湖南千金衛生用品公司生產的“千金凈雅”計量產婦墊，以稱重法計算產后24小時出血量，上述出血量的總和為產后24小時出血量。（2）剖宮產：子宮壁切開吸盡羊水后，更換負壓吸引瓶集血計量，其余出血計量方法同陰道分娩。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本研究調查經產婦240名，收回有效問卷227份，有效回收率94.6%。產婦文化程度初中及以下、高中或中專、大專及以上分別占32.6%、31.3%、36.1%；產婦生育一孩的平均年齡為（24.41±3.04）歲，最小17歲，最大36歲，年齡＞35歲者2例；生育二孩的平均年齡為（31.24±4.31）歲，最小25歲，最大46歲，其中年齡＞35歲者48例；兩胎生育間隔平均為（6.78±4.61）歲，最小1歲，最大23歲；生育一孩時孕期體重增長（15.91±5.19）kg，生育二孩時孕期體重增長（15.39±4.91）kg。

2.2 產后出血發生率

227例調查對象中，發生產后出血16例，占7.0%。

2.3 影響經產婦產后出血的因素

2.3.1 人口學因素對經產婦產后出血的影響 影響經產婦產后出血的人口學因素為產婦生育年齡，而文化程度、居住地、家庭年收入等因素對產后出血發生率的影響無統計學意義（見表1）。

表1 人口學因素對經產婦產后出血的影響[n（%）]

2.3.2 孕產史及產前健康檢查情況對經產婦產后出血的影響是否經歷過人工流產、受孕方式、產前檢查次數對產后出血發生率的影響有統計學意義，孕前是否體檢對產后出血發生率的影響無統計學意義（見表2）。

表2 孕產史及產前健康檢查情況對經產婦產后出血的影響[n（%）]

2.3.3 妊娠期及分娩期因素對經產婦產后出血的影響 調查顯示，分娩過程中是否有親人陪伴、分娩經歷的時間以及胎兒出生體重對產后出血發生率的影響均有統計學意義；分娩方式與是否會陰側切或撕裂對產后出血發生率的影響沒有統計學意義（見表3）。

表3 妊娠期及分娩期因素對經產婦產后出血的影響[n（%）]

2.3.4 影響經產婦產后出血的多因素Logistics回歸分析 以產后出血為因變量（賦值0=否，1=是），以單因素分析有統計學意義的變量為自變量，采用Fixmodel篩選自變量，納入標準α=0.05，剔除標準β=0.10，最終進入回歸方程的變量為受孕方式、產前檢查次數、分娩中是否有親人陪伴、分娩經歷時間、胎兒出生體重（見表4）。

表4 影響經產婦產后出血的多因素Logistics分析

2.4 經產婦產后出血的治療結局

16名產后出血產婦中，子宮收縮乏力11名，軟產道裂傷3名，胎盤因素1名，合并血小板減少1名。根據情況給予按摩子宮，肌肉、靜脈注射縮宮素，肌肉注射卡前列素氨丁三醇及輸血、補液支持治療。其中，合并血小板減少者給予輸注血小板、冷沉淀、改善微循環治療，胎盤粘連者先行子宮動脈栓塞后行清宮術，以上經產婦全部痊愈出院。

3 討論

3.1 經產婦產后出血現狀

世界衛生組織報道[7]，全球每年因妊娠相關疾病所致死亡的孕產婦529 000例，其中發展中國家產后出血占死因的25%～30%，因此，分析產后出血危險因素是防治產后出血的關鍵步驟，也是降低孕產婦死亡率的有效手段。本次調查的227名經產婦中，16人發生了不同程度的產后出血，發生率為7.0%，明顯高于一孩產婦，與相關文獻研究結果一致[8-11]，但發生率明顯高于全面“二孩”政策放開之前的統計數據[1，11]，與王會芝研究結果相同。提示我市孕產婦孕前、產前檢查，風險評估及干預工作相對滯后，需要針對影響因素進行干預，以提高產后出血的風險評估、危險因素干預意識與水平，降低產后出血發生率。

3.2 影響經產婦產后出血發生率的因素及干預對策

3.2.1 意外懷孕與有流產史產婦產后出血發生率高，需加強科普宣傳與計劃生育宣傳 本次調查中，二孩為意外懷孕的產婦占33.1%，其產后出血發生率明顯高于計劃懷孕產婦。計劃懷孕是開展孕前保健工作的一個重要前提，意外懷孕的產婦沒有心理準備，更沒有進行孕前健康檢查，不能對孕前高危因素進行有效干預與治療，是造成產后出血發生率高的主要原因之一[12]；而有流產史的產婦，隨著孕產次數的增加，子宮肌纖維張力降低，結締組織增多，導致宮縮乏力，而流產還會增加胎盤粘連和胎盤植入率，以上因素均可導致產后出血。因此，做好計劃生育指導與宣教，協助有生育意愿的夫婦制訂備孕計劃，提高計劃懷孕成功率，同時，指導無懷孕計劃的夫婦采取適宜的避孕方法，減少計劃外妊娠，盡量避免人工流產，尤其是多次人工流產，是減少宮縮乏力和胎盤因素所致產后出血的重要措施。

3.2.2 高齡產婦產后出血風險大，需加強產前建卡及管理 生育年齡推遲是全球性問題，美國20～29歲女性生育率下降，而35～44歲高齡女性的生育率卻上升[13]。2013年，由國家衛計委牽頭，中國人口與發展研究中心開展的全國生育意愿調查結果顯示：35～44歲婦女中有生育意愿者占77%[14]，本次調查的經產婦年齡≥35歲者占27.8%，產后出血發生率遠遠高于35歲以下產婦。同時，本次調查中，有近50%的人產前檢查次數不足7次，數據分析顯示，其產后出血發生率明顯高于產前檢查大于7次的產婦（P＜0.05）。規范、有效的產前檢查是篩查妊娠合并癥、消除妊娠及分娩高危因素，預防分娩期并發癥的有效手段。基層計生部門、醫療機構需加強孕產婦相關政策及孕前、孕期營養保健指導、健康教育，關注轄區高齡育齡婦女，開展相應的孕前、孕期營養保健指導和健康教育，消除孕前、產前高危因素，降低高齡妊娠所致各種妊娠并發癥和合并癥發病率，同時，提高孕婦孕前檢查依從性，規范孕婦建卡登記工作及孕婦學校課程與管理，提高孕婦對產前檢查重要性的認識，加強建卡孕婦管理，加強監管與提醒、追蹤、隨訪，保障母嬰健康。

3.2.3 助產人員產程管理能力及分娩過程中的人文關懷能力有待提升 研究表明[14-15]，第三產程大于30分鐘，產后出血發生率明顯升高。本調查也顯示，產程＜3小時或者＞16小時，產后出血發生率明顯升高，助產人員應加強產程管理，避免急產和產程延長。大量研究表明[16-18]，產婦分娩中的緊張和焦慮情緒是引起產后出血的主要因素之一，因此，加強產程中的人文關懷，尊重產婦個人意愿，盡可能創造條件允許家屬陪產、開展無痛分娩服務和相關技術指導，實行人性化導樂分娩措施，將會有效提升圍產期護理質量，降低各類并發癥發病率。

3.2.4 孕婦相關知識欠缺，應加強孕期教育 本次調查中，有7.0%的產婦胎兒體重＞4 000 g，同時，這些產婦產后出血發生率大大高于胎兒體重＜4 000 g的產婦，而且，先天性巨大兒的出生，會增加兒童高血壓、糖尿病等各類代謝性疾病的發病率，影響國民素質。西部地區農村居民文化程度普遍不高，家庭收入偏低，他們中的大多數人認為懷孕應該多進補，體重增長越多越好，新生兒越大越健康。因此，開設豐富多彩、形式多樣的孕婦學校課程，加強孕婦管理，充分發揮孕婦學校在孕前及孕期健康教育中的作用，并開發針對性的健康教育材料，在電視、廣播、報刊等傳統媒體的基礎上，充分利用手機App、QQ、微信、微博等平臺，以圖文并茂、形象直觀的形式，廣泛開展健康教育。

3.3 不足之處

本研究中，剖宮產產婦產后出血發生率與自然分娩產婦無明顯差異，與王會芝等的研究結果不同[11]，可能與自然分娩計算出血量時混入羊水，使自然分娩產后出血發生率升高有關。同時，本次調查對影響產后出血的因素進行科學分析，為臨床對產后出血高風險孕產婦的評估及干預提供了依據，但未對干預措施實施效果進行分析。所以，在本次研究的基礎上，應針對各高危因素實施針對性措施的方法及效果進行分析與調查，為臨床產后出血的預防和救治提供更加客觀、科學的理論依據。