PDCA護理干預在預防鼻咽癌放射治療患者口腔黏膜損傷中的作用探討

焦品蓮，陸 霞，王 俊，林慧琴，李 璐，景麗萍，張 瑜，朱玲玲，王金玉

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

放射治療（簡稱放療）是治療鼻咽癌的首選方法，能有效殺死腫瘤細胞，但是由于腮腺、唾液腺等也在射線照射范圍內，故腺體正常分泌受到抑制，口腔自潔功能降低，引發口腔黏膜損傷[1]。作為鼻咽癌放射治療的常見并發癥，口腔黏膜損傷會嚴重影響患者進食，降低其生活質量及后續治療的依從性，是導致患者中途放棄治療的重要原因[2]。但是，目前鼻咽癌的根治性措施依然是放射治療，因此，預防口腔黏膜損傷，是提高放射治療效果的有效措施。本研究以72例鼻咽癌放射治療的患者為對象，采用PDCA護理干預模式預防口腔黏膜損傷，效果顯著，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

以2017年2月至2018年8月在我院進行鼻咽癌放射治療的72例患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各36例。其中，觀察組，男18例，女18例；年齡35～68歲，平均（51.62±10.48）歲；鼻咽癌腫瘤分期（參照《腫瘤放射治療學》[3]）：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例。對照組，男 16例，女 20例；年齡 34～67歲，平均（50.96±10.07）歲；鼻咽癌腫瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌腫瘤分期等一般資料比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）兩組患者放射治療前口腔黏膜完整且為首次接受放射治療；（2）年齡34～68歲；（3）患者對本研究知情同意。排除標準：（1）出現腫瘤轉移或病情惡化；（2）合并其他軀體疾病；（3）有精神或神經系統疾病，理解和自理能力差；（4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均在模擬機下定位射野，采用直線加速器進行放射治療（6MV-X），1次 /日，2 GY/次，5次 /周，總照射劑量（DT）為65～70 GY/34～38次/7周。

1.3.2 干預方法 對照組實施優質護理：（1）治療前：對患者保健知識知曉情況及口腔衛生狀況進行評估，有問題者給予相應處理。告知患者口腔清潔的重要性，選用毛質軟且頭小的牙刷，指導患者正確刷牙。放射治療前以冰袋冷敷放射野皮膚30 min，同時口內含甘草冰塊。選用糖類豐富、高維生素及高蛋白食物，禁辛辣、刺激、生硬的食物及煙酒。（2）治療中：保持口腔低溫，以維持內環境穩定。晨起、睡前及早、中、晚飯后仔細清潔口腔，每次刷牙時間≥3 min。刷牙后，將適量生理鹽水（可自配）含在口中，唇部和面頰鼓起，嘴唇緊閉，交替進行鼓頰和吮吸動作，持續2～3 min。注意食物溫度，控制進食速度。每天下午5點，由責任護士檢測患者口腔pH，根據細菌培養結果及pH值，幫助患者選用漱口液，pH為7.0～7.5，使用生理鹽水或多貝氏液漱口；pH為3.0～6.0，選用1%～4%碳酸氫鈉漱口。（3）治療結束前后：調整飲食結構，同時進行靜脈營養支持，通過超聲霧化吸入減輕進食疼痛，以5 mg地米塞松+1%利卡多因0.1 g+慶大霉素16萬混合液含漱。

觀察組實施PDCA護理干預：（1）計劃（Plan）階段：了解患者的生活背景、文化程度、病情等，根據病情嚴重程度對患者進行分組，制訂針對性護理方案。成立由放療護士、放療技師及主治醫師共同組成的口腔黏膜損傷預防小組，采用魚骨圖分析法和頭腦風暴法分析黏膜損傷的原因，并制定相關護理規范。（2）實施（Do）階段：將鼻咽癌及口腔黏膜損傷預防資料印成小冊子，由口腔黏膜損傷預防小組對所有參與護理的人員進行培訓，使其掌握放射治療、護理、口腔黏膜損傷預防等的相關知識與操作流程。放療技師明確每位患者放射治療的靶區及合適劑量，并與護理人員配合，評估患者的心理及營養狀況。護理人員對患者每日飲食及口腔洗漱進行指導，隨時記錄口腔黏膜健康狀況。（3）檢查（Check）階段：口腔黏膜損傷預防小組密切關注患者恢復情況，每次放射治療結束后，及時與患者溝通，了解患者的感受、營養狀況及放射治療的次數等。查閱病歷記錄，掌握計劃執行情況及期間出現的問題。一旦發生口腔黏膜損傷，立即通知護理人員進行相應治療，并記錄發生時間及口腔黏膜分級。（4）處理（Action）階段：檢查本輪成果，總結經驗，將發現的問題作為制訂下輪護理方案的依據，積累經驗，然后提出新問題、新目標，制訂新計劃。

1.4 觀察指標

（1）口腔黏膜損傷情況：參照《腫瘤放射治療學》中放射性口腔黏膜分級標準：Ⅰ級：可耐受的輕度疼痛，充血；Ⅱ級：需要止痛藥鎮痛的中度疼痛或有黏性分泌物；Ⅲ級：纖維性黏膜炎，伴隨需麻醉止痛的重度疼痛；Ⅳ級：潰瘍、壞死、出血。（2）生活質量評分：采用生活質量量表[4]對兩組患者社會功能、機體疼痛、健康評價、精神狀態以及活力5個方面進行評分，總分0～100分，得分越高，生活質量越好。（3）護理滿意度：采用醫院自制滿意度調查量表進行不記名調查，調查內容包括護理方法、服務態度等，滿分100分，分數越高，表示患者護理滿意度越高，＞80分為非常滿意，60～80分為一般，＜60分為不滿意，滿意度為非常滿意和一般之和。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件行數據分析處理，其中計數資料（%）的比較采用χ2檢驗，等級比較用U檢驗；計量資料（±s）兩樣本比較均用t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組口腔黏膜損傷情況比較

觀察組治療一個月、一個半月及治療結束時口腔黏膜損傷發生率均低于對照組，組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組口腔黏膜損傷情況比較（n）

2.2 治療后兩組生活質量評分比較

治療后觀察組生活質量明顯好于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療后兩組生活質量評分比較（±s，分）

表2 治療后兩組生活質量評分比較（±s，分）

組別 健康評價54.25±7.74 31.64±6.29 9.618 0.000觀察組對照組36 36 t值P值n 社會功能47.56±5.33 40.72±5.25 3.879 0.000機體疼痛13.45±2.55 34.71±3.01 22.864 0.000精神狀態66.03±9.24 42.55±7.28 8.469 0.000活力59.46±7.43 38.11±6.50 9.176 0.000

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度（94.44%）明顯高于對照組（61.11%），P＜0.05，見表 3。

表3 兩組護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

治療過程中為了取得最佳效果，鼻咽癌患者需要接受高精度大劑量照射[5]。但是，不同組織器官對照射的耐受性不同，50 Gy照射劑量會使周圍皮膚受損；60 Gy會造成鄰近組織黏膜及鼻咽部糜爛、充血、腫脹，形成白膜；70 Gy會導致組織功能障礙和結構變化[6]。65～70 Gy是鼻咽癌患者的總放射治療量，分泌性中耳炎、鼻腔粘連、后鼻孔狹窄、放射性鼻竇炎及口腔黏膜炎等均是放射治療的并發癥[7]。口腔黏膜損傷會使患者食欲下降，影響營養攝入，降低生活質量，而營養攝入不足會導致患者免疫力下降，尤其是口腔免疫力，一旦病原菌定植口腔，便會引發感染，加重病情[8-9]。所以，鼻咽癌放射治療過程中，進行個體化護理尤為重要。

3.1 PDCA護理干預可規范工作流程，提高管理能力，提高團隊凝聚力

PDCA護理干預打破了以往護理過程中只注重結果的粗放護理模式，以精細管理為主，并嚴格按照計劃、實施、檢查和處理4步驟循環。通常情況下，護理質量受兩方面因素約束，一方面是護理管理水平，另一方面護理人員素質[10]。實施PDCA護理干預模式前首先應成立口腔黏膜損傷預防小組，在整個護理過程中隨時進行質量檢查，加強管理，并從細節入手查漏補缺，確保每位護理人員都能規范操作。另外，對所有醫護人員進行鼻咽癌及放射性口腔黏膜損傷預防相關知識培訓，增強其責任感的同時提高服務質量，降低護理不良事件發生率。最后處理階段是對整個護理過程的總結，尤其是對護理過程中遇到的問題進行歸納，將其作為開展下次護理工作的依據，而本次循環中未得到妥善處理的問題，將成為下次工作的重中之重。因此，PDCA循環作為一種管理工具應用于臨床，可規范護理工作流程，提高護理人員管理能力和工作積極性，提高團隊凝聚力，最終提高患者治療效果。

3.2 實施PDCA護理干預有助于提高患者舒適度、治療依存性，促進患者康復

本研究中，觀察組放射治療一個月、一個半月及治療結束后口腔黏膜損傷發生率分別為11.11%、16.67%、27.78%，顯著低于對照組的44.44%、50.00%、55.56%。觀察組社會功能、機體疼痛、健康評分、精神狀態及活力5個方面的評價均優于對照組，與王變麗等學者的研究結果一致[11]。觀察組護理滿意度為94.44%，顯著高于對照組的61.11%。綜上所述，實施PDCA護理干預，有助于降低鼻咽癌放射治療患者口腔黏膜損傷發生率，提高患者治療依存性和護理滿意度，值得在臨床推廣。