復(fù)合保溫護(hù)理在肝硬化門脈高壓手術(shù)中的應(yīng)用

張書平，李小嬌，王海藍(lán)，鄧昌林

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東 湛江 524005）

肝硬化門脈高壓是我國常見疾病之一，手術(shù)是治療合并食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大伴脾功能亢進(jìn)的肝硬化門脈高壓患者的重要手段[1]。受肝硬化門脈高壓患者的病理生理特點(diǎn)影響，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、時(shí)間長，術(shù)中出血多、容易出現(xiàn)體溫下降，并引起相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中體溫管理對患者的手術(shù)安全和術(shù)后康復(fù)有著重要影響，同時(shí)也是加速康復(fù)外科理念具體實(shí)施的重要措施之一[2]。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院肝膽外科于2018年5月運(yùn)用加速康復(fù)外科的理念，將術(shù)中復(fù)合保溫護(hù)理應(yīng)用于肝硬化門脈高壓手術(shù)，現(xiàn)將應(yīng)用效果做一介紹。

1 資料與方法

1.1 資料

選取中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院收治的肝硬化門脈高壓手術(shù)患者102例，男性70例，女性32例，年齡29～74歲，平均（48±10）歲。其中2017年4月至2018年4月收治的患者為對照組，52例，采用傳統(tǒng)保溫護(hù)理；2018年5月至2019年8月收治的患者為試驗(yàn)組，50例，采用復(fù)合保溫護(hù)理。所有患者均行脾臟切除加門奇靜脈斷流術(shù)。兩組患者性別、年齡、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為肝硬化門脈高壓癥、脾腫大伴脾功能亢進(jìn)；（2）既往有消化道出血病史，胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張；（3）肝功能 Child-Pugh分級 A～B 級；（4）術(shù)前各項(xiàng)臟器功能檢查評價(jià)可耐受手術(shù)；（5）患者及其家屬理解并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全，不能耐受手術(shù)；（2）肝功能 Child-Pugh 分級 C級；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙；（4）患者及其家屬不理解，拒絕簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采取傳統(tǒng)保溫護(hù)理。術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)探訪和術(shù)前宣教，將手術(shù)室室溫控制在22℃～24℃，術(shù)中根據(jù)需要監(jiān)測患者體溫，采用傳統(tǒng)棉被或毛毯保暖。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用復(fù)合保溫護(hù)理。術(shù)前對患者進(jìn)行探訪，了解其心理狀態(tài)并進(jìn)行術(shù)前宣教，減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼與焦慮。術(shù)前半小時(shí)將手術(shù)室室溫升至24℃～26℃，術(shù)中保持在22℃～24℃，濕度調(diào)節(jié)為40%～60%。術(shù)中減少患者皮膚暴露面積，縮短術(shù)前消毒時(shí)間，用棉被或毛毯覆蓋患者皮膚；將需要輸注的液體或血液加溫至37℃，將腹腔沖洗液加溫至42℃，并做好保溫措施。術(shù)后根據(jù)季節(jié)和室外溫度在轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)床上加蓋棉被或毛毯，同時(shí)提高轉(zhuǎn)運(yùn)速度，縮短與臨床醫(yī)護(hù)人員交接的時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中每15分鐘監(jiān)測記錄患者鼻咽溫度，體溫低于36℃定義為低體溫[3]，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后體溫和低體溫發(fā)生例數(shù)。手術(shù)拔管時(shí)間是指從完成手術(shù)到咳嗽反射、咽反射恢復(fù)的時(shí)間。麻醉蘇醒時(shí)間是指手術(shù)結(jié)束至患者轉(zhuǎn)出手術(shù)室的時(shí)間。低體溫并發(fā)癥包括寒戰(zhàn)、心律失常、凝血功能障礙、心血管事件、呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲等[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫變化和低體溫發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)前體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后體溫均高于對照組，低體溫發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者體溫變化和低體溫發(fā)生情況比較（±s，℃）

表2 兩組患者體溫變化和低體溫發(fā)生情況比較（±s，℃）

組別 術(shù)中體溫36.30±0.25 35.87±0.39 6.619 0.000術(shù)前體溫50 52 n試驗(yàn)組對照組χ2/t值P值36.67±0.27 36.70±0.31-0.484 0.629術(shù)后體溫36.27±0.28 35.80±0.38 7.032 0.000低體溫[n（%）]4（8.0）18（34.6）10.674 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和低體溫并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組手術(shù)拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均短于對照組，低體溫并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。其中，對照組出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥16例，包括寒戰(zhàn)8例、心律失常3例、凝血異常3例、呼吸抑制2例。試驗(yàn)組出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥3例，包括寒戰(zhàn)2例、心律失常1例。

表3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、低體溫并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s，min）

表3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、低體溫并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s，min）

試驗(yàn)組對照組χ2/t值P值組別 拔管時(shí)間21±5 30±7-6.927 0.000 n 50 52麻醉蘇醒時(shí)間33±8 41±7-5.067 0.000低體溫并發(fā)癥[n（%）]3（6.0）16（30.8）10.317 0.001

3 討論

3.1 術(shù)中低體溫的危害

術(shù)中低體溫是指患者核心體溫在手術(shù)中低于36℃，它是麻醉和手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一[3]。有研究報(bào)道，術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達(dá)50%～90%[5]。術(shù)中低體溫會導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫力降低、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加、凝血功能下降、心血管意外發(fā)生率升高以及手術(shù)出血量增加等不良后果[6]。肝硬化門脈高壓患者通常存在肝臟儲備功能差、凝血功能障礙等問題，術(shù)中低體溫會加重身體負(fù)荷，給手術(shù)安全以及術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響。

3.2 發(fā)生術(shù)中低體溫的原因

患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫的原因主要有以下幾方面：（1）環(huán)境因素：低溫環(huán)境會增加對流散熱和輻射，寒冷的手術(shù)室環(huán)境是造成術(shù)中低體溫的重要原因[7]。（2）手術(shù)因素：外科手術(shù)本身對人體就是一次創(chuàng)傷性刺激，同時(shí)由于患者焦慮、緊張等也容易引起防寒能力下降，導(dǎo)致低體溫[8]。外科手術(shù)時(shí)患者大面積體表皮膚和臟器直接暴露在手術(shù)室環(huán)境中，導(dǎo)致機(jī)體熱量大量喪失，手術(shù)時(shí)間越長，體腔暴露時(shí)間越長，機(jī)體散熱越多[9-10]。（3）麻醉因素：麻醉藥物抑制了大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，同時(shí)麻醉阻斷了身體大部分神經(jīng)傳導(dǎo)，干擾了正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制[11]。（4）“冷稀釋”作用：術(shù)中輸入大量低溫液體、冷藏血液和常溫沖洗液，均可引起患者體溫下降，且輸入的液體越多體溫下降越明顯[12]。

3.3 復(fù)合保溫護(hù)理能有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生

本研究運(yùn)用加速康復(fù)外科理念，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取復(fù)合保溫護(hù)理。首先，通過術(shù)前探訪和術(shù)前宣教，減輕患者緊張情緒，提高患者心理承受能力和防寒能力。其次，通過術(shù)前預(yù)熱、術(shù)中維持，提高手術(shù)室溫度避免低體溫發(fā)生。最后，通過縮小皮膚暴露面積，縮短消毒時(shí)間，對所需液體、血液和腹腔沖洗液預(yù)熱加溫以及加快術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)等綜合措施，減少機(jī)體熱量丟失，預(yù)防低體溫發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組術(shù)中和術(shù)后體溫升高，低體溫發(fā)生率與低體溫并發(fā)癥發(fā)生率降低，拔管時(shí)間和麻醉蘇醒時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，術(shù)中復(fù)合保溫護(hù)理可顯著改善肝硬化門脈高壓手術(shù)患者的體溫狀態(tài)，減少低體溫發(fā)生，縮短手術(shù)拔管和麻醉蘇醒時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。