外科手術學分階段教學在外科學專業學位研究生培養中的實踐

陳德勝 ，侯春麗 ，侯學紅 ，杜 勇 ，馬贊林

（1.寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學臨床技能綜合培訓中心，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫科大學臨床醫學院，寧夏 銀川 750004）

臨床醫學專業學位教育是培養高層次應用型臨床醫師的重要途徑，具有較強的實踐性。臨床基本技能是研究生臨床能力的重要組成部分，而外科手術水平是外科學專業學位碩士研究生（以下簡稱專碩研究生）最重要的臨床基本技能[1]，因此加強外科手術學技能訓練及考核尤為重要。寧夏醫科大學近年招收的外科學專碩研究生臨床操作水平參差不齊，大多數學生外科手術基本技能較差，缺乏無菌意識，操作不規范。基于此，學校設置了外科手術學選修課。經過幾年的教學實踐，課程組對傳統外科手術學教學方法進行改革，實施分階段教學，使學生掌握無菌操作和外科學基本技能。

1 研究對象

選擇寧夏醫科大學2016—2018級專碩研究生，每級有15～18名外科學和婦產科學研究生選修外科手術學課程。根據教學目標，教材選用《實驗外科手術學》（中英文版）[2]，參考臨床執業醫師考試大綱、全國醫學高校大學生技能競賽大綱等設計教學內容。

2 分階段教學及實施過程

2.1 分階段教學

外科手術學課程旨在通過操作訓練使專碩研究生熟練掌握切開、止血、結扎和縫合等外科基本手術操作技能，并建立嚴格的無菌觀念和愛傷觀念，為以后的外科臨床實踐打下良好基礎[3]。外科手術學課程于專碩研究生研一第二學期集中開課，共30學時，主要授課內容包括手術器械識別與使用（5學時），切開、止血、打結、縫合（5學時），洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾（6學時），皮下腫物切除術、清創術（5學時），剖腹與關腹的常規步驟、闌尾切除術（4學時），操作考試（5學時）。

課程組在近幾年的外科手術學教學中發現以下問題：（1）課程設置時間不合理，與學生實際臨床需求脫節。本課程在研一第二學期開設，學生在研一第一學期已經開始臨床輪轉，課程教學時間滯后，不能滿足學生實際臨床需求。（2）第一學期學生臨床輪轉操作不規范，能力較差。寧夏醫科大學招收的專碩研究生中85%的為應屆本科畢業生，缺乏臨床經驗，無菌觀念尚未形成，操作不規范，操作能力較差。其余研究生入學前雖然參加過臨床工作，但基本上都未接受過住院醫師規范化培訓，同樣存在無菌觀念缺乏、外科操作不規范等問題。（3）授課內容簡單，實用性不強。傳統外科手術學教學內容僅包括簡單的基本技能和操作，而專碩研究生在讀期間必須通過國家執業醫師資格考試，考試中外科學操作內容多樣化、實用化，注重臨床操作和臨床思維，且在操作過程中要體現人文關懷。（4）醫德教育及臨床思維能力培養不足。專碩研究生在臨床輪轉學習中密切接觸患者，直接參與臨床工作，臨床操作需要嚴謹、科學、規范，要關愛患者，因此專碩研究生需具備高尚的醫德和縝密的臨床思維。

2.2 分階段教學目標及內容

在維持原有學時不變的情況下，課程組進行了外科手術學分階段教學探索。課程教學分為5個階段4個學期進行，第一至四階段授課均安排在學期初，第五階段課程技能考核安排在第四學期末進行，具體教學目標及授課內容見表1。

表1 外科手術學分階段教學安排

第一階段（第一學期）：專碩研究生入學即開始臨床輪轉學習，在學期初需建立嚴格的無菌觀念，熟悉外科器械識別，鞏固外科基本操作。外科無菌術包括洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾等方面，外科基本操作包括切開、止血、打結、縫合、切口換藥、拆線。

第二階段（第二學期）：按照國家執業醫師資格考試大綱外科學操作內容要求，復習無菌術、切開等常規操作，進行清創術、切口換藥和拆線、外科急救開放傷口處理等專項操作訓練。

第三階段（第三學期）：進行普外科、骨科、急救等專科操作訓練，開設闌尾切除術、腸切除術、石膏及小夾板外固定、骨牽引、四肢及脊柱骨折急救固定和搬運、燒傷的基本處理等實驗項目。

第四階段（第四學期）：當前微創外科持續發展，以腹腔鏡為代表的微創技術得到迅猛發展并不斷創新，機器人腹腔鏡技術、腹腔鏡與內鏡聯合技術、經自然孔道內鏡外科手術、單孔腹腔鏡技術等微創治療技術的出現，使學生接受系統的腹腔鏡理論知識教學及操作訓練成為必然。本階段主要進行腹腔鏡理論知識學習，開展模擬訓練和動物實驗。

第五階段（第四學期）：學期末對專碩研究生進行技能考核。

2.3 分階段教學方法

外科手術學課程采用集中授課和自主練習兩種方式，因專碩研究生工作日需參加臨床輪轉學習，故本課程教學安排在周末或晚上進行。集中授課采取案例教學法，將每個操作融入臨床案例中，學生在模擬臨床實際的環境中提高外科基本操作技能。由于專碩研究生已經具備初步的外科學基本操作能力，集中授課順序為教師介紹本次課教學目標—學生分組匯報、操作，教師觀察—操作結束學生互相糾錯—教師總結并補充—教師實踐示范—教師講授理論。此外，教師注重挖掘教學內容蘊含的課程思政元素，如無菌操作與傳染病流行、院內感染的關系，手術器械的發明及演變過程，外科基本操作技術的重要性，如何建立良好的醫護關系、醫患關系，微創外科的研究進展等，在教學過程中潛移默化地對學生進行醫德教育。

專碩研究生自主練習主要在開放實驗室進行，實驗室集中開放1個月，一周開放2次，每次3小時，共8次。學生可自行安排時間，實驗室開放期間課程組教師值班負責輔導及監控。

2.4 分階段教學考核方法

課程考核要求專碩研究生集中授課期間不得請假，考核成績包括平時成績（40%）和技能考核成績（60%）。平時成績主要考核學生第一至四階段的自主練習情況，要求每一階段參加4次自主練習，每次2.5分，共10分。技能考核教師設計3個包括人文關懷、急救、無菌術、基本操作等內容的臨床案例，學生通過抽簽選擇任一項目，先匯報患者情況，給予處理意見，然后完成操作。例如，選擇題目“一4歲男孩在外玩耍過程中不慎摔倒，被地上銳器異物將手臂劃傷”，考核專碩研究生如何通過醫學人文關懷對哭鬧的男孩和焦慮的家長進行安撫、如何依據傷情進行外科救護、在院外如何緊急包扎固定和搬運，送至院內如何清創縫合、若有骨折如何固定等一系列基本外科操作內容。

3 討論

3.1 醫德教育效果

醫學的服務對象是需要診治的患者，醫生是最神圣的職業。2018年教育部、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局頒布《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》，提出全面加強德醫雙修的素質能力培養，把德育作為醫學人才培養的首要內容[4]。因此，要在專業課程教學中潛移默化地融入思政元素，以患者為中心，強調關注患者的生命價值和醫療權利[5]。目前學校絕大多數專碩研究生為“90后”，個性鮮明、目標明確、批判性思維能力強，但自我約束能力差、行動力不足，因此培養學生高尚的思想品德以及對國家、社會、患者的責任感尤為重要。外科手術學實施分階段教學，注重課程思政內容的引入，將德育融入課程教學全過程，且課程教學時間跨越4個學期，教師與學生建立了良好的關系，通過言傳身教培養學生高尚的思想品德，指導學生建立良好的醫患關系。

3.2 臨床思維培養

科學的臨床思維是提升診療水平的基礎。專碩研究生在臨床輪轉學習過程中接觸大量臨床病例，要對不同患者進行正確診療，因此科學的臨床思維是專碩研究生必須具備的能力。外科手術學課程主要訓練學生外科基本操作技能，授課教師均為臨床經驗豐富的外科醫生。因此課程組要求教師采取案例教學法，指導學生針對案例進行分析、歸納、總結，提出診療方案，然后進行操作，提高發現和解決問題能力，逐漸形成科學的臨床思維。學生在課堂上所學的知識可直接指導臨床實踐，解決臨床問題，同時，教師鼓勵學生在課堂上提出臨床存在的問題及解決方案，實現教學相長。經過實踐，學生逐漸學會在臨床實踐中發現問題，在臨床輪轉學習中解決問題。在本課題實施過程中，先后有6名專碩研究生發表了臨床論著和臨床經驗交流等論文。

3.3 臨床技能培養

外科手術學分階段教學所設計的4個階段授課內容呈遞進式安排，經過4個學期學習無菌術及基本操作、專項操作、專科操作、腔鏡操作等內容，學生完成了外科基本技能和臨床思維訓練，滿足了進入臨床實踐、參加國家執業醫師資格考試、專業化專項學習及畢業操作考試等需求。教學方式以學生操作、互相糾錯、教師觀察為主，學生互相糾錯能夠端正學習態度，提高操作的專注力、觀察力，提升課堂教學質量。教師通過課堂觀察，發現學生操作不規范之處，分解示范正確操作，并通過理論講授引導學生鞏固各項技能。分階段教學中新增的腔鏡訓練廣受學生歡迎，不僅使學生對腔鏡技術的發展及應用有了較深入的了解，而且深刻認識到微創手術視野的改變、三維空間的操作與傳統手術的不同[6]，為今后腔鏡手術學習打下良好基礎。在本課題實施過程中，95%的專碩研究生一次性通過了執業醫師資格考試。

4 結語

教學改革永遠在路上。課程組將傳統外科手術學教學變為分階段教學，通過分階段、多時段、間斷性授課，在教學目標制訂、教學內容選擇、學時安排、考核等方面積累了一定經驗，對專碩研究生教育和住院醫師規范化培訓的有機銜接進行了積極探索。