推拿在脛骨平臺骨折術后患者中的應用及對肢體功能的影響*

陳述榮 陳 昕 梁 杰 鄭軍凡 蘇嬋娟 葉 佳

脛骨平臺骨折是指骨折線累及脛骨近端關節面的骨折，被稱為關節內骨折。脛骨平臺是重要的負荷結構且周圍解剖結構復雜，它的損傷機制各異、骨折形態不一，多數伴有不同程度的軟組織損傷情況出現，使得診斷治療難度增加[1]。臨床研究表明[2]：脛骨平臺骨折在處理不當的情況下，容易出現多種并發癥，包括筋膜間隔綜合征、膝關節周圍皮膚出現軟組織織壞死、感染、骨不連、關節畸形、不穩定、創傷性關節炎及關節僵硬等多種情況的發生，患者站立功能及行走功能，均受到嚴重影響。既往研究表明[3，4]：脛骨平臺骨折的診斷和治療還存在諸多爭議，傳統的治療方法創傷較大，且術后恢復時間較長，安全性能夠得到保證。脛骨平臺骨折患者術后進行推拿治療能夠減輕患者的疼痛，利于患者肢體功能的恢復，但該治療方法在脛骨平臺骨折術后患者中應用及對肢體功能影響研究較少。因此，本文以脛骨平臺骨折術后患者作為對象，展開研究，探討推拿在脛骨平臺骨折術后患者中應用及對肢體功能影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月—2017年2月脛骨平臺骨折患者96例，隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組48例，男26例，女22例；年齡22～65歲，平均(32.69±2.15)歲；受傷到入院時間1～5 d，平均(3.41±0.57)d；受到傷害原因：因重物砸傷的有15例，交通事故導致的有20例，墜落導致的有13例。觀察組48例，男28例，女20例；年齡24～69歲，平均(34.36±3.05)歲；受傷到入院時間1～6 d，平均(3.45±0.61)d；受到傷害原因：因重物砸傷的有14例，交通事故導致的有22例，墜落導致的有12例。2組患者的受傷原因、到醫院時間等資料差異均不具備統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準根據患者的臨床癥狀，醫院內X線拍片、CT、三維重建、MRI等影像學進行診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準：①患者的Schatzker Ⅱ～Ⅳ型骨折膝關節囊完整，且無開放性關節損傷者[5，6]；②患者無明顯手術禁忌癥者；③患者均知情且簽署同意書。排除標準：①嚴重心、肺功能障礙者；②開放性骨折或者多發性骨折；③腦外傷等重要臟器損傷者。

1.4 治療方法對照組：采用傳統切開手術治療。讓患者仰臥，然后進行消毒處理、麻醉處理等一系列相關操作，選擇患者膝前外側的部位切開，順著半月板將患者的關節囊打開，提出半月板并充分暴露關節面。觀察關節面的情況，看關節面塌陷情況，并查看是否存在骨折情況，然后針對患者關節面的實際情況進行骨折復位并固定，進行復位時在C型臂透視下進行復位，固定采用鋼板和螺釘進行固定。觀察組：在對照組基礎上加推拿康復治療。術后第1天指導患者行股四頭肌等長收縮練習及足趾和踝關節主動運動。術后第2天視創口情況漸行持續被動運動(CPM )鍛煉及推拿手法治療，讓患者仰臥于床上，在腘窩下墊一薄墊，讓患者的膝關節屈曲15°，讓患者的股四頭肌以及髕韌帶處于放松的狀態下，分別在患者的大腿前側、外側、內側、髕骨周圍和小腿上段進行推拿，分別使用摩法、揉法和拿法，然后讓患者由仰臥變成俯臥，在患者的大腿后側、腘窩處和患者的小腿后側分別進行推拿，使用的方法為法、揉法和拿法。選取委中、風市、陽陵泉、膝眼、陰陵泉、伏兔、血海、梁丘、承山、懸鐘等多處穴位使用指法按壓，每處穴位大約按壓的時間為20 s，后漸行膝關節屈伸訓練，但動作要輕巧。每日進行1次，每次時間長約為30 min。

1.5 觀察指標①肢體功能恢復情況。包括優秀、良好、中等、差4個方面進行評判，分別記錄2組患者優秀、良好、中等、差的例數。②膝關節活動范圍及疼痛情況，膝關節活動范圍：對患者治療前及治療后分別使用通用量角器對患側膝關節ROM進行測量，疼痛情況評定，采用目測類比評分法對患者疼痛情況進行測定。

1.6 療效判斷標準①肢體功能恢復情況判定。根據改良美國特種外科醫院膝關節評分 (HSS)對患者術后的肢體功能進行評定，HSS評分分值在85分以上判定為優秀；分值在70～84分判定為良好；分值在60～69分判定為中等；分值在60分以下判定為差，分別從疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩定性(10分)進行評價。②膝關節活動范圍及疼痛評分。膝關節活動范圍評分：痊愈：局部疼痛、腫脹的情況消失，關節活動正常且日常活動不受限，ROM>120°；顯效：局部疼痛、腫脹情況基本消失，日常活動不受限制，ROM在91°～120°之間；好轉：局部疼痛、腫脹程度減輕，日常生活及行動稍微受限，ROM為61°～90°；無效：局部疼痛及腫脹情況無改變，或者改變不明顯，日常活動及行走受限，ROM為60°以下。疼痛評分：分值為0～10分，無疼痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～9分，劇烈疼痛：10分。

2 結果

2.1 2組患者肢體功能恢復情況比較觀察組治療后肢體功能恢復的優良率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者肢體功能恢復情況量比較 (例，%)

2.2 2組患者膝關節活動范圍及疼痛程度比較2組治療前ROM和VAS差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后ROM大于對照組，VAS 評分低于對照組，2組患者的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者膝關節活動范圍及疼痛程度比較 (例，

3 討論

脛骨平臺骨折是脛骨近端骨折的一種，不僅能夠累及患者的膝關節面影響患者膝關節活動范圍，還對患者的膝關節的力線、穩定性、活動性造成影響。脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，占老年骨折的8%[7]。脛骨平臺骨折多發生于青壯年群體，其中以40～50歲發生患者最多，致傷原因中交通上最多。

脛骨平臺骨折分為2種損傷機制：①脛骨平臺骨折常由內翻暴力、外翻暴力、軸向暴力或相結合所引起，骨折形態與損傷機制關系較為密切。暴力的大小及損傷的方向可以通過骨折塊的大小，骨折的移位方向和骨折程度，進行大致的判斷。②另一種的損傷機制比較少見：小腿在即刻固定的時候，膝關節過伸，進而導致脛骨內外側平臺前方壓縮為主的骨折，并且累及到平臺后側。暴力造成的傷害還可能同時涉及到周圍軟組織，導致出現軟組織腫脹的情況[8]。

脛骨平臺骨折后，由于創傷、制動、骨關節結構改變、肌腱或(和)韌帶損傷導致膝關節活動范圍減小或受限，屬中醫“筋強”“骨折”范疇。中醫認為筋骨外傷，使筋脈受損、血溢于外，停于肌膚經絡之中，致瘀血凝滯，氣血運行不暢，絡脈不通。故見患膝疼痛、腫脹、膝關節活動不利。

推拿是中醫傳統外治法，能夠起到舒筋活絡，活血祛瘀，消腫止痛，剝離粘連，順筋復位等作用。推拿手法剛柔并濟，深透組織，促進組織修復，被動松解關節，防止膝關節粘連、僵硬，達到解除疾病的目的。對于創傷性疾病的恢復，推拿按摩的手法在臨床應用上充分發揮了積極的治療的作用，推拿手法的作用機制已經被許多研究學者所證實。比如，推拿手法的鎮痛機制已經從脊髓水平，從脊髓上中樞水平和調節外周水平(局部致痛物質減少與鎮痛遞質的釋放增多)等多方面達到作用效果，均經研究證實[9，10]。林清等學者[11]指出推拿手法治療依靠其力學-生物學效應，影響人體骨骼肌細胞中 Ca2+的信號通路，促進患處損傷組織細胞修復。在進行推拿時，應根據患者的情況個體化選用合理的手法，進行操作過程中，要做到耐心細致、精神集中、手到神到。

近年來，推拿在脛骨平臺骨折術后患者中得到應用，且效果理想。本研究中，觀察組治療后肢體功能恢復的優良率高于對照組(P<0.05)，說明在脛骨平臺骨折術后患者中運用推拿有助于促進患者肢體功能的恢復，加快患者的恢復進程。本研究中，觀察組治療后ROM大于對照組，VAS 評分低于對照組，2組患者的差異具有統計學意義(P<0.05)，說明推拿能夠減輕患者的疼痛程度，增加患者膝關節活動范圍。

綜上所述，脛骨平臺骨折術后患者應用推拿康復進行治療，能夠最大程度的改善患者的肢體功能，提高患者的生活質量，值得推廣應用。