氣道脂肪瘤患者的一例護理

王 爽 李世好 董偉杰 王 蘋

脂肪瘤是人體最常見的良性腫瘤之一，可發生于身體的任何部位，常見于脂肪組織豐富的身體淺表及胸腔、腹膜，發生于氣管時稱為支氣管內脂肪瘤(endobronchial lipoma)，發生率僅占肺腫瘤的0.1%～0.5%[1-3]，在肺部良性腫瘤中占3.2%～9.5%[4]，多為氣管鏡檢查或肺葉切除術后病理檢查發現[5]。其形態多為大小不等、表面光滑、血供較少的帶蒂淡黃色球體，內部基本沒有血管生成[6]，生長較為緩慢。在發病早期通常無明顯癥狀與體征，隨病情發展與瘤體生長，開始出現如咳嗽、咳痰、呼吸困難及發熱等癥狀[7]，其臨床體征多與瘤體大小、生長部位及氣道阻塞情況有關[8]。較多患者因臨床表現不明顯尚未就診或容易誤診為哮喘、結核及慢性阻塞性肺疾病(誤診率高達55%)[9-12]，因此臨床上收治的該類患者較少。其病因目前尚無定論[8]，護理領域對該類患者的研究也較少。我院呼吸科近日診治一名氣道內脂肪瘤患者，通過分析其病例特點，提出護理診斷并執行個體化的護理措施，取得滿意效果，現匯報于下。

病例資料

患者，女，54歲，患者9+月前出現咳嗽、咳痰伴右側胸痛，并咯血一次約10 ml，當地醫院行胸部CT示：右上肺大片狀高密度影，外院結合其病史，考慮結核可能性大，遂給予抗結核治療，患者未規律用藥。1個月前癥狀加重并伴發熱，最高體溫為40 ℃，于當地醫院再次行CT檢查示：與2017年5月5日片比較，右上肺大片狀高密度影增多，大小約9.7 mm×6.2 mm。患者于當地公共衛生救治中心兩次行氣管鏡檢查均發現右上葉支氣管開口處見一表面光滑的淡黃色新生物，其活檢物經病理提示為慢性炎，經氣管鏡所取灌洗液及涂片行抗酸染色與細胞學檢查均為陰性。外院予HREZAm方案抗結核治療，后患者自覺癥狀無好轉于我院就診，門診以“肺部陰影、氣管內新生物”收入我科。入院查體：患者生命體征均在正常范圍內，體重指數為22 kg/m2，慢性病容，聽診除右上肺呼吸音稍低外余無異常。入院后完善三大常規、心電圖、腫瘤標志物、肝腎功等檢查均未見異常，本院肺部CT示：右肺上葉不張伴小空洞形成，上葉支氣管阻塞，其內片狀影，遠端脂肪密度影，CT值為-84 HU。于我院再次行氣管鏡檢查并于右上葉開口新生物生長處活檢及電圈套治療，活檢組織病理提示為脂肪瘤。

確診后醫囑予抗感染、氣管鏡鏡下治療、止血、物理降溫等措施，護理人員結合該患者實際情況并分析其病例特點，提出相應的護理診斷，制定護理方案并予其個體化的護理措施后，患者各項癥狀緩解，氣道內阻塞情況得到明顯改善，取得了較好療效。

護理方法

一、嚴密觀測生命體征

患者氣道內新生物生長且其完全阻塞右上葉支氣管開口，見圖1，致使氣體交換受阻，影響部分組織供氧。且新生物阻塞管腔致使分泌物聚集于右上葉支氣管遠端管腔內，引流不暢導致患者出現體溫升高、心率增快等生命體征的變化。觀察患者生命體征的變化，有利于觀察患者病情的變化，同時也可評估其治療效果。

圖1 新生物完全阻塞右上葉開口 圖2 電圈套治療中 圖3 電凝模式止血中 圖4 治療后見右上葉通暢

二、物理降溫

患者因氣道內新生物生長阻塞氣道管腔，分泌物引流不暢致使患者出現體溫升高，入院后體溫最高可達39.2 ℃。遵醫囑予患者物理降溫，以35%濃度酒精擦拭患者頸部、腋窩、腹股溝以及四肢等處，在擦拭過程中密切觀察患者生命體征的變化并注意患者主訴，如有不適立即停止酒精擦拭。

三、心理護理

患者初次入我院就診，處于陌生環境且患者住院后行為角色發生轉變，出現了焦慮以及對未知疾病感到恐懼的情緒。在對患者的護理活動過程中，護理人員帶領患者及家屬參觀了病房并對患者及家屬做入院宣教，耐心細致地講解了各項設施所處位置以及使用方法，明顯減輕了患者及家屬對環境的陌生感。在與患者及家屬交流的過程中，針對患者出現焦慮以及恐懼心理的各項原因和疑惑，護理人員深入分析并針對性地予以解答，增強了患者戰勝疾病的信心。建立融洽的護患關系，有利于增強患者及家屬的依從性。

四、用藥指導

通過對患者及家屬的積極耐心的用藥指導，告知所用藥物的目的、副作用、使用方法及費用，尤其是醫保報銷比例等信息，取得患方的理解認可，增強了患者對治療的配合度與用藥依從性。

五、氣管鏡檢查治療的相關護理

1.術前準備：對患者及家屬進行術前宣教，告知其氣管鏡治療的相關原理以及注意事項，緩解患者對氣管鏡檢查治療的恐懼心理，取得患者的配合。指導患者術前禁食4 h，禁水2 h，并在術前30 min肌肉注射阿托品注射液0.5 mg，抑制患者腺體分泌。行常規氣道準備：將50 mg鹽酸丁卡因溶于5 ml生理鹽水并置于霧化器(口含嘴型)內，指導患者正確的霧化姿勢并開始霧化，達到較為滿意的霧化麻醉效果后，協助患者進入內鏡檢查治療室內，囑患者平臥于檢查床，并置一軟枕于患者肩背部下方以助其充分暴露聲門，為患者低流量吸氧并監測生命體征，麻醉醫師為患者靜脈注射咪達唑侖2 mg和舒芬太尼8 μg，以充分鎮靜鎮痛，提升患者的舒適度。

2.術中相關護理配合：在治療過程中，護理人員積極配合內鏡醫師，取用并妥善安裝連接內鏡及ERBE電工作站等治療器械，做好氣管鏡檢查及介入的護理配合；術中及時清除患者口咽部分泌物。根據患者氣道內新生物的生長位置以及特點，選用電圈套治療，見圖2。待圈套器切割掉患者右上葉新生物之后，迅速協助患者取俯臥位并在其背部按由下到上、由外到內的方向拍背、叩擊，助患者將氣道內被切除的新生物咳出，避免新生物阻塞中央氣道導致缺氧甚至窒息，收集咳出的組織并置放于10%中性甲醛內固定并送病理檢查。待患者將新生物排除體外后，再次取仰臥位，氣管鏡進入氣道內，持續負壓吸引清除患者氣道內分泌物及血凝塊，于出血點電凝止血并噴灑止血藥物，見圖3、4。避免患者氣道內大量出血阻塞管腔。待氣管鏡拔出體外，氣道介入治療結束之后，去除附著于患者軀體的器械，攜氧氣袋接鼻氧管為患者供氧并以轉運床推送患者返回病房。

3.術后護理：術后予患者低流量吸氧，并心電監護其生命體征。交代患者及家屬注意事項：因使用鎮靜劑，患者返回病房后須臥床休息，并拉升床欄，避免墜床。患者可有咽喉部異物感，囑患者無須擔心，異物感系霧化麻醉效果未完全消失，數小時后異物感可自行消失。術后仍須禁食、水2 h。2 h后少量進水，如無嗆咳可進食。術后須注意患者咯血量的變化，治療后氣道內少許出血屬正常情況，密切觀察即可。患者如出現大咯血或呼吸困難等情況須及時告知醫師和護士。因治療后患者右上葉開口處新生物被去除，右上葉遠端管腔內集聚的分泌物可隨咳嗽排出體外，患者可感覺分泌物增多，輕輕咳出即可，避免劇烈咳嗽。

六、出院指導

患者出院后仍需注意氣道內出血量的多少，密切觀察咯血量的變化，如有異常及時就診。因脂肪瘤是一種少見的氣道良性腫瘤，住院治療僅能對癥治療，目前尚無明確有效的辦法阻止其再次生長，故患者應每間隔3～6個月復查CT，注意氣道阻塞的情況，如再次生長，須再次及時行氣管鏡下治療。

七、隨訪

患者出院后1、3、6、12個月電話回訪患者，患者反饋出院后未出現胸痛、劇烈咳嗽、痰多等癥狀，鏡下治療3、6個月后回院復查CT及氣管鏡示右上葉氣管通暢，未見新生物及分泌物。

討 論

氣道內脂肪瘤在臨床上屬于少見病，其發生率較低，目前對其相關的研究較少，且研究多以病例的個案報告為主。查閱多個文獻后發現此疾病：為氣道內良性病變，多見于吸煙及體型肥胖的中老年男性患者，其發病緩慢，病程較長。早期癥狀不明顯，易誤診為哮喘及COPD等疾病，待氣道內瘤體組織生長增大后會不同程度阻塞管腔致出現阻塞性肺炎或肺不張等，并易致反復感染。影像學方面：X線在提示肺不張及阻塞性肺炎、發現肺部腫塊方面能力有限；而CT發現腫塊的能力較強，且可以測量腫瘤的CT值，對診斷氣管內脂肪瘤的意義較大，特別是脂肪瘤在與錯構瘤的鑒別診斷時，因脂肪瘤內一般無鈣化，而錯構瘤內通常除脂肪成分外還有軟組織與鈣化[13]，因此，CT是鑒別脂肪瘤與錯構瘤的重要參考檢查。目前，氣道脂肪瘤患者的首選治療方案被認為是在盡量通過氣管鏡介入切除瘤體[14-15]，電圈套治療、鈥激光消融、高頻電凝電切、冷凍以及氬氣刀是公認的可供選擇的鏡下處理手段[16-17]，特別是大多數患者的瘤體因表面光滑、與氣管表面有間隙以及瘤體大部通過相對較小的蒂部與氣管相連接的生長特點，尤其適用于電圈套治療，本病例也有應用到電圈套的手段，在非常短的時間內完整地切除掉患者氣道內的瘤體，抽吸并清除患者分泌物后可見管腔遠端通暢，切除部位較為平整，對氣道壁較少損傷。經氣管鏡切除瘤體后復發率低：日本學者報道64例患有支氣管內脂肪瘤的患者中，其中17例接受了氣管鏡鏡下介入以切除瘤體，術后回訪這些患者發現他們都沒有復發的情況[18]。切除患者氣道內的瘤體后，再結合患者因瘤體生長阻塞管腔導致的不同臨床表現予以對癥處理，如糾正缺氧、抗感染等措施，通常能取得較為滿意的療效。此方案與外科手術切除方案對比具有明顯的優越性：創傷小、手術耗時短、費用低、風險小、出血少、恢復期短等。此外，目前尚無明確有效的治療措施，因此，氣管鏡鏡下介入治療結合對癥治療也是目前國內對該類患者的通行治療方案。在護理領域, 目前國內針對氣道內脂肪瘤患者的護理措施與研究也主要是針對癥狀的護理和氣管鏡檢查及介入的護理配合方面。除護理操作之外，由于患者相關知識的缺乏和行為角色的轉變，對疾病的不了解和陌生環境的不適應，患方易出現對疾病預后和費用等方面的擔憂、焦慮以及恐懼等心理狀態，因此對患者及家屬在心理方面的壓力以及對陌生環境不熟悉所帶來的各種隱憂，也需要護理人員引起足夠的重視，針對患者已經出現或者可能會出現的各種情緒予以疏導，要注意運用合適的手段和方法，引導患者積極參與治療過程，幫助患者樹立戰勝疾病和困難的信心，個體化的解決患方的問題及困難，這有利于患者的康復。