完善門診統籌，改革個人賬戶

個人賬戶改革的基本方向是建立門診共濟保障的機制，將個人賬戶制度改為門診統籌制度。

我國職工基本醫療保險的門診待遇目前主要是通過個人賬戶來保障的。但是從近年來的實際情況看，個人賬戶對參保人的門診待遇保障是不足的，共濟功能和風險分散功能差，扭曲了參保人及醫療服務供給方的行為，資金使用效率低。對門診保障方式的改革，社會各界普遍關注，各地也進行了一些改革的探索。總體來看，將門診費用納入統籌基金支付范圍、改革個人賬戶是大趨勢。

黨的十九屆四中全會提出將制度優勢轉換為治理效能，在制度建設上要揚優勢、補短板、強弱項，提升治理體系和治理能力現代化水平。根據四中全會的精神，從提升醫保治理效能、優化和改進醫保資金的使用效率、提高醫保的保障能力、理順參保人、醫療服務供給方的激勵機制的角度出發，也有必要對職工醫保的門診保障方式進行改革。

中共中央、國務院在2020年3月《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出“逐步將門診費用納入統籌基金支付范圍，改革個人賬戶，建立門診共濟保障機制”。這應該說是貫徹十九大、十九屆四中全會精神，順應各地改革探索實踐的趨勢，進一步完善職工醫保門診保障方式的重大舉措。

但是，對于這一改革的必要性、可行性，以及對利益相關方的潛在影響，特別是個人賬戶的改革，仍然存在一些質疑和誤讀。因此，本文將從職工醫保個人賬戶的來源、對職工門診待遇的保障效果、本次改革的背景及目的，以及改革路徑、影響等方面進行分析，以期對相關問題進行回答。

將門診費用納入統籌基金支付范圍、改革個人賬戶是大趨勢。

個人賬戶制度的由來

我國在1998年建立了“統賬結合”的職工基本醫療保險制度，單位與個人共同繳費形成醫保基金，住院費用主要由統籌基金支付，門診、藥店等費用主要由個人賬戶資金支付。個人賬戶制度的建立，有其歷史階段性，是在一定歷史背景下作出的政策選擇。十四大及十四屆三中全會提出社會保障要建立“統賬結合”的模式。從國際經驗看，在社會養老保險中建立個人賬戶的國家和地區比較多，但在社會醫療保險中并不多見，當時只有新加坡建立了醫療儲蓄賬戶。

而我國之所以在職工基本醫療保險中選擇建立個人賬戶制度，很重要的是考慮到新建立的醫療保險制度要克服之前勞保醫療和公費醫療的弊端。這其中，最關鍵的一點是參保人和醫療服務供給方都沒有費用約束的激勵，“全社會醫療資源浪費驚人和配置無序”。因此，建立個人賬戶的第一個理由是通過個人賬戶資金的個人屬性來對參保人的醫療浪費行為進行約束。

與個人賬戶的“約束功能”相關聯的是個人賬戶“激勵功能”，即建立具有個人屬性的個人賬戶制度有利于激勵職工參保的積極性，提高職工繳費的依從性。與之前的公費醫療和勞保醫療不同，新的職工基本醫療保險要求企業和個人共同繳費，建立“單位-個人”的互保機制。從個人不繳費到個人繳費，有一個職工繳費依從度的問題。個人賬戶的資金不參與統籌，可以結轉使用和繼承，有利于提高職工參保的依從度。這是建立個人賬戶的第二個主要理由。

此外，個人賬戶制度還有一個資金縱向積累的功能，即職工在年輕、身體狀況較好的情況下多積累，以便在老年發生高額醫療費用時使用。這是個人賬戶的“積累功能”。

從實際運行情況看，個人賬戶制度對職工基本醫療保險的順利建立以及快速擴面起到了積極作用，對于推動國有企業改革、建立現代企業制度以及建立統一的市場體系起到了重要作用，對于企業職工特別是下崗職工的醫療保障起到了重要作用。

個人賬戶制度的弊端

但是，隨著經濟的增長、居民收入的提高以及就業結構的變化，參保職工對疾病風險的認識以及對保險的需求發生了深刻變化，對門診費用的保障方式提出了新的要求。一些地區順應職工訴求，在維持“統賬結合”的大框架下，對門診費用的保障方式以及個人賬戶的使用范圍、途徑和方法等進行了實踐探索。

實際上，個人賬戶制度在設計和建立之初就存在爭論，而且這一爭論一直持續到現在。反對個人賬戶的理由，一是難以發揮約束功能。這個觀點認為醫療費用的上漲主要是醫療服務供給方即醫院和醫生決定的，患者的控費約束很難發揮作用。肖慶倫等對新加坡個人醫療儲蓄賬戶的研究表明，個人賬戶并未對醫療費用的上漲起到相應的作用。實際上，對患者的費用約束機制完全可以通過醫保的“共付機制”來實現，而無需單獨建立個人賬戶。

此外，與約束功能相關的激勵職工參保、提高職工繳費依從度的功能，也隨著職工醫保的全覆蓋以及全民醫保的建成完成了歷史任務。

二是積累功能有限、當期保障弱化。不同于養老保險，醫療保險對應的疾病風險沖擊的隨機性更強。雖然從統計上、從大數法則的角度看，老年階段發生疾病的概率更高，從而可以在年輕時積累、在老年時使用，但是對個體而言在其整個生命周期中都面臨疾病風險。這一點與養老保險不同：養老保險的長壽風險主要發生在退休之后，因而可以在退休前進行縱向積累。而在醫療保險中，參保人整個生命周期內都面臨費用支出的不確定性，從而導致積累功能有限。

從當前的數據看，即使有的個人賬戶能夠完全積累下來，一旦發生大病這些資金也于事無補。截止到2018年底，職工醫保的個人賬戶資金累計積累7284億元，按當年參保人數3.17億計算，人均積累額只有2300元左右。2018年職工醫保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果不考慮互助共濟，這個數字對于緩解醫療費用并不能起到相應的保障作用。

縱向積累的功能也弱化了門診費用的當期保障功能。由于個人賬戶不能調劑使用，在當期出現較大的門診費用支出時，一部分群體難以承擔，加大了醫療負擔；另一方面，個人賬戶的資金又存在大量結余。因此，從保障功能看，目前個人賬戶對參保職工的門診待遇保障是不足的，對緩解老年后的高額醫療費用的作用是有限的。

1 醫保個人賬戶改革，也跟醫保藥店發展有關。

三是個人賬戶制度扭曲了參保人和醫療服務供給方的行為。除了激勵約束功能和積累功能較弱外，個人賬戶制度最大的一個問題是扭曲了參保人和醫療服務供給方的行為，導致醫保資金的使用效率低下。

在“統賬結合”的制度設計下，個人賬戶承擔門診費用的支出，統籌基金承擔住院費用的支出。參保人在可門診治療、也可住院治療的情況下，更傾向于住院治療，以便獲得較高額度的統籌報銷；而從醫療服務供給方的角度，住院的收入更高，也傾向于住院治療。我國職工醫保的住院率從2012年的13.5%直線上升到2018年的18.3%。高住院率的另一個結果是醫院的規模越來越大、床位數越來越多，輕病住院、小病住院、長期住院等現象層出不窮。居高不下的住院率固然有醫療機構追求收入的原因，但個人賬戶的門診保障方式也是主要原因之一。

從二十多年來個人賬戶制度運行的實際效果看，個人賬戶制度已經完成了歷史任務，其發揮作用的歷史背景已經改變，帶來的不利影響逐漸超過了其有利的一面。對于這一點，各地的實踐也給出了答案。自職工醫保個人賬戶制度建立之初，一些地區就開始探索門診費用的統籌，改革個人賬戶制度。

從目前的情況看，多數地區已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統籌支付范圍，浙江省、北京市、上海市、廣州市、青島市等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統籌的探索。從實踐效果看，提高了參保人的門診待遇水平，也提高了整個醫保資金的使用效率。

2 醫保個人賬戶改革之后，城鎮職工看門診，費用可以用統籌基金支付。

門診保障方式改革在即

職工醫保個人賬戶的門診保障方式已經完成了歷史使命，不論是從其自身的保障能力和保障效果，還是從進一步完善職工醫保制度、提高醫保治理效能的角度，改革勢在必行。本次《關于深化醫療保障制度改革的意見》中，提出“逐步將門診費用納入統籌基金支付范圍，改革個人賬戶，建立門診共濟保障機制”是順勢而為。

這一改革目標是將原先個人賬戶承擔的門診費用納入到統籌基金支付范圍，同時改革個人賬戶制度。至于個人賬戶如何改革，一個基本的方向是建立門診共濟保障的機制，將個人賬戶制度改為門診統籌制度。總體來看，改革的方向、路徑是清晰的，有利于提高職工醫保的門診保障水平、完善門診保障方式。

但是，在具體實施過程中，對于改革的具體路徑、對參保人權益的影響等仍然存在一些疑問，這其中社會關注度最高的是個人賬戶的改革及其影響。從公共政策的角度，判斷一項改革的影響，一是要看改革是否提高了整體的保障水平和保障能力，這是改革的“總量效應”；二是看改革是否平衡了利益相關方的關系、充分考慮了利益受損者的權益，這是改革的“結構效應”；三是改革是否理順了激勵機制，提高了資金的使用效率，這是改革的“激勵效應”。對于職工醫保門診保障方式以及個人賬戶的改革也需要從這三個方面加以分析。

門診費用納入統籌基金支付，個人賬戶向門診統籌過渡，實際上是將個人賬戶的“自我保障”改為參保人的互助互濟，可用的統籌基金的總盤子增大了，整體的保障能力和保障水平也就相應提高了。對于參保者個人而言，實行門診統籌后，門診費用的保障就不僅限于個人賬戶的資金了，而是由統籌基金保障，保障能力和水平得以極大提高。從“總量”上看，從個人賬戶走向門診統籌，醫保的門診保障能力和參保人的門診待遇水平是提高的。

在保障能力和保障水平總體提高下，還涉及利益調整問題。應該說這也是本次改革社會各界關注度最高的一個問題，即個人賬戶改革后，里面的“錢”怎么辦？從利益調整的角度，在建立了門診統籌、門診費用由統籌基金支付的情況下，縮減乃至取消個人賬戶并不會對參保人的門診保障權益有任何負面的影響，恰恰相反，實際的保障水平還是提高的。之所以產生取消個人賬戶、建立門診統籌會“損害”參保人利益的說法，根本原因還是對個人賬戶資金屬性的解讀不同。

根據職工醫保的現行政策，個人賬戶資金是醫保基金，專款專用，其使用需要符合醫保的相關規定，根據實際治療需要，按照三個目錄確定使用范圍。也就是說，個人賬戶的資金也同時屬于醫保基金，不能個人自由支配。從這個角度來說，個人賬戶的資金與統籌基金又是相通的。當然，在改革過程中還是要充分考慮個人賬戶資金使用的現狀，把握改革節奏，在確保參保人門診待遇不下降的前提下，采取逐步改革的方式。

門診費用由統籌基金支付，改革個人賬戶，還有一個“激勵效應”，即理順對參保人和醫療服務供給方的激勵機制，減少醫保資金的浪費，提高醫保資金使用效率。這主要體現在兩個方面：一是建立門診統籌后，將原先因為沒有門診統籌而發生的過度住院減下來，減少對住院治療的需求。這一點也同時是當前推動分級診療的重要措施。

二是建立門診統籌后，門診費用支出以及藥店購藥的支出更加規范化，減少醫保資金的浪費。在個人賬戶制度下，一些參保人強調個人賬戶資金的“個人屬性”，用個人賬戶資金大肆購買各種保健品，甚至生活用品，一些地區還出現了參保人個人賬戶套現等現象。這導致醫保資金的大量浪費。建立門診統籌后，門診及藥店費用納入到統籌基金統一管理，將極大提高基金使用的規范化程度，從而提高醫保資金的使用效率。