醫(yī)保風(fēng)起 雨落醫(yī)院

醫(yī)保改革風(fēng)起云涌，將對醫(yī)院運營管理產(chǎn)生“革命性”的、“全面而深遠(yuǎn)”的影響。

一場運行分析會，持續(xù)了4個半小時。

領(lǐng)導(dǎo)班子成員悉數(shù)就位，相關(guān)職能部門正職無一缺席。一場關(guān)系全院運行和發(fā)展的關(guān)鍵會議就此開始。

首先進(jìn)行闡述的是財務(wù)部門。屏幕上不斷閃現(xiàn)著醫(yī)院運行核心數(shù)據(jù)：業(yè)務(wù)收入及主要指標(biāo)占比、庫存周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品和耗材支出及其他成本支出。重點關(guān)注的是異常和波動數(shù)據(jù)，管理層眼光敏銳，不時發(fā)問。

接下來是質(zhì)控辦。門急診工作量、工作效率，住院平均費用、天數(shù)、七日內(nèi)再入院，手術(shù)量、危重疾病診療，全部呈現(xiàn)出來。相關(guān)數(shù)據(jù)精確到了具體病例。

然后是藥學(xué)、耗材部門。他們掌管著醫(yī)院成本大戶，倍感壓力。藥學(xué)部分析了發(fā)生異動的前50種藥物，耗材科則對醫(yī)用耗材使用量上升的科室進(jìn)行了分析。

最后是醫(yī)保部門。他們分析了異地患者和本地患者收治情況。全院635個病組在他們眼中是635個“產(chǎn)品”，發(fā)生異動、出現(xiàn)虧本的“產(chǎn)品”會被曬出來，問題是什么，原因是什么，一一分析。

這是金華市中心醫(yī)院近日舉行的2020年第一季度運行分析會的主要內(nèi)容。數(shù)據(jù)說話、直擊問題，多維度分析醫(yī)院運營情況，是該院2016年推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式改革以來逐漸形成的管理制度。

作為醫(yī)保支付方式改革樣板城市核心醫(yī)院的管理者，金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列對改革形勢有著敏銳的感觸，對改革之力有著深刻的認(rèn)知。在他眼中，醫(yī)保改革對醫(yī)院運行管理具有“革命性意義”，產(chǎn)生的影響“全面而深遠(yuǎn)”。

事實上，當(dāng)醫(yī)保逐漸成為醫(yī)改主導(dǎo)力量，其對整個行業(yè)帶來的變化就已快速顯現(xiàn)。3月5日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）更是將這種趨勢表露無遺。

這個被認(rèn)為是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展史上里程碑式的文件，指明了未來十年醫(yī)保改革的重點方向，而非常時期的最高規(guī)格待遇也反映出這項改革的緊迫性和重要性。

但同往常一樣，醫(yī)院管理者并未對醫(yī)保政策保持較高的敏感性。記者詢問的數(shù)位院長，皆表現(xiàn)出對《意見》的陌生感。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會理論與政策專委會副主委、鎮(zhèn)江高等專科學(xué)校黨委書記林楓表示，《意見》本身并不是一個操作性文件，更多的是把歷年各地醫(yī)保改革創(chuàng)新點和特色做了集成，梳理成醫(yī)保改革的線路圖和施工圖。

“但毫無疑問的是，醫(yī)保改革將直接影響醫(yī)療機構(gòu)行為、內(nèi)部運行及運營管理。若現(xiàn)有模式無法與醫(yī)保支付機制相適應(yīng)，醫(yī)院發(fā)展就會受限。”他話鋒一轉(zhuǎn)，“無論籌資制度、支付制度、監(jiān)管制度還是考核制度都將推動供方發(fā)生深刻變化。”

圖1 《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了“1+4+2”的改革體系

袁堅列

金華市中心醫(yī)院黨委書記

醫(yī)保改革對醫(yī)院運行管理具有“革命性意義”，產(chǎn)生的影響“全面而深遠(yuǎn)”。

門診共濟

《意見》明確了“1+4+2”的改革體系。“1”是明確一個目標(biāo)，即建立以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)保制度體系。“4”是建立四個機制，即公平適度的待遇保障機制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、管用高效的醫(yī)保支付機制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制。“2”是加強兩個支撐，即推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。

“1+4+2”大架構(gòu)下，不少細(xì)化的點表露出改革方向，其中引起行業(yè)廣泛關(guān)注的一點是“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。

“門診統(tǒng)籌是大趨勢。”林楓解釋，醫(yī)保在初級階段以保大病為主，中級階段會兼顧小病，到高級階段要以保好小病為主。表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)就是住院費用大幅度下降。

他介紹，發(fā)達(dá)國家的趨勢是住院量和床位數(shù)及住院時間在不斷下降，宗旨是能不住院的盡量不住院，能夠短住院時間的盡量短住院時間，能夠在門診解決的盡量在門診解決。因此就有了日間手術(shù)、日間病房及平均住院日的管理。

1998年，國發(fā)44號文《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確了建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的制度。當(dāng)初的設(shè)想是個人賬戶支付門診和低費用段，統(tǒng)籌基金支付住院和高費用段，并未規(guī)定統(tǒng)籌基金不支付門診費用。

“在兩江試點中，鎮(zhèn)江醫(yī)保對門診和住院費用是同等安排的。”林楓回憶，鎮(zhèn)江采取了門診+住院三段累加通道式付費方式，即不分大小病和門診住院，發(fā)生的醫(yī)療費用，第一段由個人賬戶支付（賬戶段），然后由患者支付一定費用(自付段)，最后進(jìn)入統(tǒng)籌支付階段（共付段）。

相比統(tǒng)籌基金和個人賬戶融通使用的“通道式”模式，日后成為主流的“板塊式”模式則將門診和小病（個人賬戶）與住院和大病（統(tǒng)籌基金）費用支付做了分離。后者被認(rèn)為有利于體現(xiàn)“保重點、抓基本”，減少統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險。

“板塊式”模式下，個人賬戶并未很好地發(fā)揮保障作用，存在共濟功能和風(fēng)險分散功能差、資金使用效率低等困境。因此，將門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范疇的呼聲從未停歇，而鎮(zhèn)江、上海、廈門、克拉瑪依、柳州等地也一直在探索門診統(tǒng)籌。如廈門市早在1997年啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度時，就將門診特殊病種和常見病、多發(fā)病一并納入門診統(tǒng)籌。

林楓認(rèn)為，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度設(shè)計中未將門診納入統(tǒng)籌基金支付的一個重要原因是門診醫(yī)療費用管理難度較大。他解釋，一般而言，低費用段基金風(fēng)險以“人禍”為主，患者診療次數(shù)和費用很大程度上掌握在醫(yī)生手中，監(jiān)管難度大。而高額醫(yī)療費用段基金風(fēng)險以“天災(zāi)”為主，患者人數(shù)較少，監(jiān)管相對容易。

“從這個意義上講，未來納入統(tǒng)籌基金支付后，對門診的管理將是醫(yī)保的一大挑戰(zhàn)。”林楓說道。而實際上，在門診按人頭支付、大數(shù)據(jù)監(jiān)管趨勢下，門診管理的壓力將更多地轉(zhuǎn)移到醫(yī)院一方。如何應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，將考驗管理者的智慧。

門診統(tǒng)籌后，統(tǒng)籌基金的壓力勢必進(jìn)一步增加，政府和行業(yè)的目光不約而同轉(zhuǎn)向個人賬戶。

在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)看來，20多年來的實踐證明無論是“直通式”或“板塊式”的門診個人賬戶或家庭賬戶都缺乏共濟作用，個人賬戶改革勢在必行。

數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)療保障局 《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》

國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，截至2019年末，個人賬戶累計結(jié)存達(dá)8276.50億元，結(jié)存如何使用及個人賬戶改革的論爭由來已久。激進(jìn)的觀點認(rèn)為，應(yīng)直接取消個人賬戶，將新增繳費部分（含個人繳費和企業(yè)劃入部分）劃撥統(tǒng)籌基金。溫和派觀點則是通過逐步降低劃入個人賬戶的繳費比例，縮小個人賬戶規(guī)模，同時以建立門診統(tǒng)籌的方式取代個人賬戶。這是當(dāng)前不少地區(qū)采取的縮小個人賬戶規(guī)模的改革。

還有一類觀點認(rèn)為，在保留統(tǒng)賬結(jié)合基本架構(gòu)基礎(chǔ)上，擴展個人賬戶資金的使用范圍。如擴展保障對象、拓寬保障范圍，包括使用個人賬戶資金購買商業(yè)保險、建立門診統(tǒng)籌、建立家庭賬戶、支付全科醫(yī)師簽約服務(wù)費等。這一模式目前已在很多地方試行。

如浙江等地就允許將個人賬戶歷年資金劃轉(zhuǎn)給近親屬中的一人或多人，參保人員個人賬戶歷年資金超過一定額度以上的部分，可購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

研究、實踐醫(yī)保多年，林楓對醫(yī)保個人賬戶有著更深刻的認(rèn)識。他的觀點異常明確：保留個人賬戶地位，讓其發(fā)揮更大作用。他告訴記者，個人賬戶發(fā)展趨勢應(yīng)是一部分資金轉(zhuǎn)化為門診統(tǒng)籌基金，即單位繳費劃撥個人賬戶的部分逐步取消，用于開展門診統(tǒng)籌。而個人繳費部分則用于大病、特大病報銷及家庭共濟和購買商保。

鎮(zhèn)江早在2008年起就探索了個人賬戶的“活化”，個人賬戶拿出0.3%購買補充醫(yī)保，住院時目錄外藥物可報銷40%。

“當(dāng)大多數(shù)參保人購買了補充保險，就有了互濟性，也可以極大地促進(jìn)補充保險和商業(yè)保險的發(fā)展。”林楓補充道。

談判加碼

醫(yī)保支付方式改革持續(xù)加碼，但支付在醫(yī)院落地之前，還少不了一番角力。

《意見》在“持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革”章節(jié)開篇就指出，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算。

無論如何，買方與賣方的博弈都是改革的重要一環(huán)，但《意見》發(fā)布后，關(guān)于如何健全協(xié)商談判機制、如何科學(xué)制定總額預(yù)算，官方的解讀少有提及。實際上，即使過去建立起來的粗放的總額控制制度讓協(xié)商談判逐漸失去了“顏色”，也不應(yīng)忽視其在醫(yī)保支付日趨多元、管理日趨精細(xì)的今天所要承載的重要意義。

早在2012年，人社部就提出逐步建立透明公開的總額控制談判機制，在預(yù)算管理下全面開展總額控制。此后各地陸續(xù)開展起了總額控制，但由于總額預(yù)算依賴于歷史數(shù)據(jù)，而歷史數(shù)據(jù)是基于按項目付費機制下的結(jié)果，不能完全反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。且在這一方式下，醫(yī)院為了下一年度爭取到更多預(yù)算，缺乏節(jié)約費用的動力。

在林楓看來，總額預(yù)算應(yīng)是對醫(yī)療機構(gòu)的柔性約束，而不是剛性約束。“從購買服務(wù)的角度看，醫(yī)院提供的高質(zhì)量、合理、健康產(chǎn)出更高的服務(wù)越多，醫(yī)保撥付醫(yī)院的資金就應(yīng)該越多。而不是簡單設(shè)定一個總額，超支拒付。”

表1 金華市基本醫(yī)保住院費用病組（DRGs）點數(shù)法付費要點

總額預(yù)算是根據(jù)上一年度醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供與醫(yī)保基金總量之間大數(shù)據(jù)分析后，對下一年度作出的預(yù)算安排。林楓認(rèn)為，醫(yī)保預(yù)算應(yīng)實行零基預(yù)算，即不受以往預(yù)算安排影響，在服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、價格基礎(chǔ)上合理編制預(yù)算。

實際上，醫(yī)保支付方式從按項目付費過渡到按病種、按DRG、按床日付費等新型付費方式，轉(zhuǎn)變了總額預(yù)算的計算單元，使綜合考慮各醫(yī)院發(fā)展特點、收治患者病種、醫(yī)療質(zhì)量，及醫(yī)保資金合理使用情況的科學(xué)總額預(yù)算成為可能。

如金華市就根據(jù)住院人數(shù)增長情況、GDP發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合政府醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。

金華市以上年度住院醫(yī)保基金實際支出總額和基金支出增長率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)保基金支出總額。醫(yī)保基金年初總額預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額×（1+醫(yī)保基金年度支出增長率）。

金華市引入“點數(shù)法”建立區(qū)域醫(yī)保總額控制機制。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，按相對比價關(guān)系用“點數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按預(yù)算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結(jié)算總額。

病組支付標(biāo)準(zhǔn)確定后，金華市年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機構(gòu)，而是將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)，按相對比價關(guān)系用點數(shù)形式體現(xiàn)，通過“點數(shù)法”調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)療基金支付額度。

除年度預(yù)算總額，金華市醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)方還會就疾病診斷分組、分組支付標(biāo)準(zhǔn)及DRGs點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題進(jìn)行協(xié)商談判。

林楓指出，協(xié)商談判應(yīng)主要談購買服務(wù)的方式，如協(xié)議內(nèi)容、支付目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算總額、考核辦法等，核心內(nèi)容是預(yù)算與支付制度。他在多年前就提出了指標(biāo)管理型醫(yī)療的概念，將門診人頭人次比、門診人次、每百就診人頭住院人數(shù)、住院人次、門診均次費用等一系列指標(biāo)應(yīng)用到醫(yī)保預(yù)算與支付中。

“醫(yī)保基金預(yù)算與決算的絕多大數(shù)指標(biāo)應(yīng)該越來越剛性化，要建立憑數(shù)據(jù)說話的分配方式。”林楓說。

關(guān)于協(xié)商談判，他總結(jié)過三條經(jīng)驗。第一，總量中不占一定比重不要去談判；第二，沒有數(shù)據(jù)不要去談判；第三，不專業(yè)不要去談判。這三條適用于醫(yī)院，也適用于醫(yī)保。

醫(yī)院和醫(yī)保既存在利益博弈關(guān)系，又是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。袁堅列透露，金華市中心醫(yī)院醫(yī)保份額占金華市區(qū)市本級醫(yī)保的47%，醫(yī)院和醫(yī)保部門建立了良好的溝通機制。金華市醫(yī)保局有較強的服務(wù)意識，會定期到醫(yī)院了解情況，對存在問題帶著公正、誠懇的態(tài)度和醫(yī)院溝通，“這樣就有了做好工作的基礎(chǔ)”。

支付暗流

醫(yī)保支付方式改革早已進(jìn)入常態(tài)化，因此《意見》涉及支付改革的內(nèi)容并沒有引起多大波瀾，但平靜之下卻暗流涌動。

今天，多年不溫不火的改革形勢已完全改變。國家醫(yī)保局組建后，強調(diào)改革焦點從以增量為主轉(zhuǎn)為更加關(guān)注存量，從被動買單轉(zhuǎn)為主動作為，從碎片化轉(zhuǎn)為更強調(diào)統(tǒng)一性。而大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，正是實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”的重要抓手。

2019年，國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局在30個試點城市共同啟動了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作。同時，為確保工作的專業(yè)性、規(guī)范化、同質(zhì)化，國家醫(yī)保局組建了99人的DRG付費國家試點專家組，參與制定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、配套政策，開展咨詢、指導(dǎo)、培訓(xùn)、評估、日常質(zhì)控和促進(jìn)交流等工作。

按既定規(guī)劃，國家DRG付費試點將按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路進(jìn)行，2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

金華市于2016年率先實施“病組點數(shù)法”多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。當(dāng)年該市根據(jù)市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機構(gòu)前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組，病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成，這套動態(tài)價格形成機制被稱為“病組點數(shù)法”。

自2016年7月1日起，金華市在市級7家醫(yī)療機構(gòu)（占市級醫(yī)保基金支付總量85%）面向一般性住院服務(wù)實施病組點數(shù)法付費。2018年，在分析全市8個統(tǒng)籌區(qū)24個月（市區(qū)30個月）115萬余病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，金華市對疾病診斷分組器系統(tǒng)作了進(jìn)一步完善。通過組織與醫(yī)療機構(gòu)溝通談判，按國際、國內(nèi)分組技術(shù)測算，形成634個疾病分組，實現(xiàn)了全市住院疾病病例全覆蓋。

金華市的探索為浙江全省的推廣打下了基礎(chǔ)。2019年底，浙江省多部門聯(lián)合發(fā)布《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》，要求各地自2020年1月1日起實施。浙江因此成為全國首個推廣DRGs付費的省級行政區(qū)。

一般住院按DRGs付費的同時，金華市將長期住院的精神類疾病、安寧療護(hù)病床、長期康復(fù)住院病床等按床日付費的住院醫(yī)療服務(wù)，分別納入“精神病床日費用結(jié)算”DRG、“安寧療護(hù)床日費用結(jié)算”DRG、“康復(fù)床日費用結(jié)算”DRG。

當(dāng)前，按床日付費已在大部分地區(qū)不同程度地開展。根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2019年全國66.7%的統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展了按床日付費。

住院醫(yī)療服務(wù)按病種、按DRGs、按床日付費迅速擴面，門診按人頭付費也在從慢病向更大的范圍擴展。

2017年，溫州市啟動了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用按人頭付費與簽約醫(yī)生服務(wù)相結(jié)合的試點工作，綜合基金收支及定點醫(yī)療機構(gòu)級別、服務(wù)量、醫(yī)療費用等實際情況，確定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)。

金華市中心醫(yī)院副院長郭佳奕透露，自2020年1月1起，金華市全面啟動醫(yī)保門診按人頭付費結(jié)合家庭簽約醫(yī)生付費（“APG點數(shù)法”付費）改革，通過門診診斷和治療方案形成門診點數(shù)，按家庭醫(yī)生簽約人頭不同特征（年齡、基礎(chǔ)疾病、慢病）分組付費。

此外，《意見》還特別提到，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費。這項政策有著相對廣泛的實踐基礎(chǔ)，但也存在較大爭議。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授于保榮就表示，緊密型醫(yī)聯(lián)體中不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范性要求差別很大，激勵方式也不相同。未來縣級醫(yī)院住院服務(wù)必然會實行按DRGs或單病種等按病例支付方式，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等合適的支付方式是按人頭支付的。

“考慮到緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟關(guān)系、行政關(guān)系、業(yè)務(wù)管理等的多樣性和復(fù)雜性，不確定因素和未知領(lǐng)域還很多，尚不到推出指導(dǎo)性政策之時。”于保榮明確表示。

“探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付”亦是《意見》提出的一大亮點。在于保榮看來，當(dāng)前國家正在大力推行單病種、DRGs、按床日支付等醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)用材料等的打包式支付方式，與“服務(wù)和藥品分開支付”似乎存在矛盾，未來尚有諸多具體操作性政策去研究和探索。

林楓表示，國外醫(yī)院和醫(yī)生不是一個主體，如機場和航空公司分別發(fā)生費用，所以是分開支付的。而中國情況不同，醫(yī)療服務(wù)和藥品在價格上形成交叉性補貼。在理順醫(yī)療服務(wù)價格、完成騰龍換鳥之后，分開支付才有可能。

林楓

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會理論與政策專委會副主委、鎮(zhèn)江高等專科學(xué)校黨委書記

醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有模式無法與醫(yī)保支付機制相適應(yīng)，醫(yī)院發(fā)展就會受限。

監(jiān)管強硬

與醫(yī)保支付相輔相成的是醫(yī)保監(jiān)管。

《意見》用單獨一大章節(jié)詳述了國家醫(yī)保局將如何“健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制”，其中提到的實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控、完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制、建立信息強制披露制度、依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用和費用結(jié)構(gòu)等信息、實施基金運行全過程績效管理等都將是醫(yī)療機構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)保部門如何進(jìn)行監(jiān)管，記者梳理國家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點一示范”部分地區(qū)做法后總結(jié)出如下趨勢。

第一，監(jiān)管到人。各地普遍建立了全程、實時、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系，醫(yī)保監(jiān)管從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保醫(yī)師延伸。

第二，多部門聯(lián)動。多地提出加強與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。

第三，建立信用體系。不少地區(qū)提出建立健全醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，把合理使用醫(yī)保基金、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評價的重要依據(jù)。

第四，引入第三方服務(wù)。個別地區(qū)將具體事務(wù)性、技術(shù)性工作逐步交由第三方服務(wù)機構(gòu)，加強行政監(jiān)督職能。通過“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析，創(chuàng)建全方位、無死角、多層次的監(jiān)管格局。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任史芳看來，醫(yī)保重拳出擊正在將醫(yī)保基金風(fēng)險控制從醫(yī)保部門轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。因此，醫(yī)院必須主動出擊，加強內(nèi)部監(jiān)管和相關(guān)制度建設(shè)。

郭佳奕告訴記者，當(dāng)前院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管理念正轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等多種手段綜合監(jiān)管，通過人工智能和大數(shù)據(jù)相結(jié)合的方法，實現(xiàn)從傳統(tǒng)的事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向包括事前監(jiān)管在內(nèi)的全流程監(jiān)管。

金華市中心醫(yī)院通過信息化全流程智能監(jiān)管結(jié)合人工審核，建立起一道堅固的防火墻。醫(yī)院將信息化嵌入HIS系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)等工作界面，通過事前提醒，提前發(fā)現(xiàn)問題（如醫(yī)保限定支付、診療合理性、相同DRG再入院提醒等），作出提示；在信息上傳過程中，系統(tǒng)會通過費用邏輯自動過濾不合規(guī)的醫(yī)療收費信息；結(jié)果審查則包括大數(shù)據(jù)提取抽樣或?qū)ｍ棛z查監(jiān)管內(nèi)容。

人工審核則包括專科化審核結(jié)合信息化大數(shù)據(jù)分析，日常監(jiān)管結(jié)合事后審核，發(fā)現(xiàn)異常行為、異常結(jié)果，找到異常環(huán)節(jié)，采取針對性措施，做好不合理診療和收費行為風(fēng)險管控。如通過病組結(jié)構(gòu)分析和病歷審核分析收治患者質(zhì)量，通過相同DRG再入院率分析是否存在服務(wù)不足和分解住院行為等。

史芳認(rèn)為，要做好院內(nèi)監(jiān)管須形成醫(yī)保管理全院齊抓共擔(dān)局面。橫向上，醫(yī)保部門要和主要相關(guān)職能部門建立高效的溝通平臺和合作機制；縱向上，醫(yī)保部門要加強和各臨床科室的聯(lián)系，使臨床醫(yī)生充分掌握醫(yī)保政策，主動規(guī)范醫(yī)療行為。

“關(guān)鍵是要領(lǐng)導(dǎo)重視，提升醫(yī)保辦管理地位。”史芳表達(dá)了擔(dān)憂，醫(yī)保辦在大部分醫(yī)院為三級機構(gòu)，工作人員配置不足，且缺乏績效考核機制和職稱晉升通道。

林楓認(rèn)為，在當(dāng)前醫(yī)院改革形勢下，醫(yī)院加強醫(yī)保部門的能力勢在必行。

他表示，醫(yī)保管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理十分重要的部分。“鎮(zhèn)江推行全面預(yù)算管理時，一個重要的指標(biāo)是預(yù)算是否與醫(yī)保對接。不對接醫(yī)保，醫(yī)院全面預(yù)算管理是空的。績效考核也應(yīng)在醫(yī)保全方位管理下進(jìn)行。醫(yī)保辦應(yīng)該是一個強勢部門，甚至要和經(jīng)濟運行管理部門和考核辦融為一體，否則很難管理。”

在金華市中心醫(yī)院，醫(yī)保科已與過去不可同日而語。“有為才有位，這在我院醫(yī)保辦和質(zhì)控辦體現(xiàn)得尤為明顯。”郭佳奕稱，醫(yī)保辦首先要把支付政策吃得很透，這樣才能和醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、耗材科等部門平等對話。同時還要有深厚的醫(yī)務(wù)管理知識，與醫(yī)保局溝通可以把問題講得很清楚。

當(dāng)前，金華市中心醫(yī)院將醫(yī)保辦進(jìn)行學(xué)科建設(shè)管理，通過課題研究、項目申報、職業(yè)技能競賽等提升人員能力和地位。

醫(yī)保支付方式改革最終目的是推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動降低成本。

蝴蝶效應(yīng)

醫(yī)保支付方式改革最終目的是推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動降低成本。同時促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)務(wù)性收入比重，為醫(yī)療機構(gòu)完善收入分配機制提供空間。

北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰在一次直播會議中表示，按病種付費和按人頭付費下，政府主導(dǎo)的帶量采購將極大壓縮費用包中的藥品耗材虛高費用空間，壓縮的空間就是給醫(yī)療機構(gòu)實實在在的利益。

但在享受支付改革紅利之前，醫(yī)療機構(gòu)首先面臨的是支付帶來的巨大沖擊。蝴蝶效應(yīng)之下，醫(yī)院管理模式和運營模式都將發(fā)生質(zhì)的變化。

“醫(yī)保支付對醫(yī)院管理者管理能力、醫(yī)院精細(xì)化運營能力、信息化建設(shè)和應(yīng)用能力都提出了前所未有的挑戰(zhàn)。”這是金華市中心醫(yī)院推行DRGs三年多來袁堅列切身的體會。

1 醫(yī)保支付對醫(yī)院管理者管理能力、醫(yī)院精細(xì)化運營能力、信息化建設(shè)和應(yīng)用能力都提出了前所未有的挑戰(zhàn)。

2 醫(yī)保重拳出擊正在將醫(yī)保基金風(fēng)險控制從醫(yī)保部門轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。

正如他所言，DRGs是一項系統(tǒng)工程，其運行對醫(yī)院信息系統(tǒng)、管理能力、流程再造都具有極高的要求。今后，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念、模式，圍繞“疾病”加強成本管控、科學(xué)化管理醫(yī)院；同時優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置，制定實施合理且控制成本的診療路徑，改變不合理的診療行為，使醫(yī)院降低成本，提質(zhì)增效。

與此同時，符合DRGs管理理念的信息系統(tǒng)再造、業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運營系統(tǒng)整合等也將是重點。醫(yī)院必須重視數(shù)據(jù)質(zhì)量，通過規(guī)范數(shù)據(jù)填報，真實反映臨床實際，將數(shù)據(jù)準(zhǔn)確應(yīng)用到付費和績效評價等管理中去。

此外，DRGs專業(yè)團(tuán)隊、大數(shù)據(jù)挖掘?qū)I(yè)人士、醫(yī)院病案、統(tǒng)計及信息人員等人才儲備亦必不可少。

自2016年起，金華市中心醫(yī)院圍繞支付改革推出了一系列改革，打出了一套醫(yī)院精細(xì)運營組合拳。

為保障支付改革順利進(jìn)行，金華市中心醫(yī)院成立以院長為組長的DRGs管理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)分析評價組、績效考核組和質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)組。針對不同人群，醫(yī)院舉行了側(cè)重點不同的多層級培訓(xùn)。

為強化醫(yī)保管理，金華市中心醫(yī)院推行醫(yī)保智能監(jiān)管平臺應(yīng)用，對醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行剛性監(jiān)管。同時，多部門協(xié)同管理，從提高臨床醫(yī)師病案首頁書寫質(zhì)量、提升編碼員的編碼質(zhì)量、進(jìn)行信息流程改造三個方面，著力提高住院病案首頁質(zhì)量。

金華市中心醫(yī)院強化核心制度落實，對危急值管理、科間會診、病歷質(zhì)量、輸血審核、手術(shù)標(biāo)識等管理均探索信息化管理模式，提高管理效率。醫(yī)療質(zhì)量管理從終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)型，保障醫(yī)療安全。

為優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格管控藥品、醫(yī)用耗材，醫(yī)院建立“運行分析會”例會制度，全方位管控醫(yī)療成本。運行分析會常規(guī)為每月舉行一次，但遇到數(shù)據(jù)異動，可能會每星期舉行一次。運行分析會上，藥占比、耗占比、病組異動、CMI、RW等數(shù)據(jù)會精確到臨床醫(yī)生。

金華市中心醫(yī)院還將“病組點數(shù)”與醫(yī)護(hù)人員的績效考核掛鉤，激勵醫(yī)院業(yè)務(wù)良性運行。2017年10月起，工作效率、病組點數(shù)、成本控制占獎勵性績效工資的比例為4：3：3，并實行特別績效考核制、質(zhì)量掛鉤制。

規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)是加強臨床路徑建設(shè)。金華市中心通過開展信息化臨床路徑維護(hù)、按臨床路徑引導(dǎo)進(jìn)行診治、信息化剔除“假變異”等方式探索將信息化臨床路徑建設(shè)成醫(yī)院的全面質(zhì)量管理工具。

林楓特別強調(diào)，如何降低成本、減少不合理醫(yī)療行為，要在醫(yī)院績效考核方案中做精準(zhǔn)調(diào)整。醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是醫(yī)生行為經(jīng)濟學(xué)，不理解醫(yī)生就不要談醫(yī)保，因此不調(diào)整對醫(yī)生的考核方案，管理就會出現(xiàn)問題。

他還指出，在當(dāng)前的醫(yī)保支付形勢下，醫(yī)院要有話語權(quán)，就必須用數(shù)據(jù)說話。通過對經(jīng)濟數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)療行為數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以更好地發(fā)現(xiàn)問題。用數(shù)據(jù)說話，也可以更好地向政府、醫(yī)保部門反饋，爭取醫(yī)保政策正向激勵醫(yī)院發(fā)展。

“推動醫(yī)保支付制度變革，醫(yī)院應(yīng)該主動作為。”林楓最后說。