以反復午后發熱確診隱源性機化性肺炎1例報道

吳小妹 梁珀銘

（上海市金山區中西醫結合醫院呼吸內科 上海 201501）

1.病例資料

患者，女性，68歲，農民，因“咳嗽，咳痰，畏寒，發熱半月”于2018年5月1日入院。發病前有受涼史，后出現畏寒，發熱，自測體溫最高達40度，伴隨咳嗽為陣發性，以夜間明顯，咳少許白色粘痰，同時伴乏力，精神萎軟。來我院急診查血常規示WBC10.1×109/L，N82.2%，CRP30mg/L，肝腎功能，尿常規正常；胸部CT：兩肺多發散在感染 （圖一）。

既往身體健康，同年4月起從事種植“茭白”工作，多次接觸農藥噴霧史。入院查體：神智清楚，步入病房，雙瞳等大，對光放射敏感，鞏膜無黃染。皮膚未見斑丘疹，淺表淋巴結未叩及。兩肺呼吸音粗，左側背部，左腋下均可聞及爆裂音。心率86次，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。入院復查血常規示WBC10.6×109/L，N85.2%，CRP50mg/L，尿糞常規正常，血沉77mm/h，甲型流感病毒抗體陰性，HIV初篩陰性，PPD試驗陰性，AFP 1.23ng/ml，CEA 7.10ng/ml，D-D 0.96mg/L，CKMB8.0u/L，肝腎功能正常。此患者臨床存在：（1）社區發病，有受涼史。（2）半個月前開始發病，出現的咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀。（3）發熱。(4)胸部CT：兩肺多發散在感染。擬診為“社區獲得性肺炎”予以頭孢西丁聯合莫西沙星抗感染，奧司他韋膠囊抗病毒治療。治療一周后無效，仍反復午后發熱，伴咳嗽咳痰，時感氣促。復查血常規示WBC8.0×109/L，N70%，CRP20mg/L，血沉50mm/h。于5月10號復查胸部CT（圖二）示：兩肺病變較前進展。

根據患者務農有噴霧劑接觸史；臨床特點存在病程相對較長，呈現亞急性病程；肺部又可聞及爆裂音；影像胸部CT：雙肺不均勻分布，多發性病灶，可見形態不一實變及磨玻璃影，且貼近胸膜。上述特點擬診斷為：隱源性機化性肺炎。但由于患者拒絕病灶穿刺,無法取得病理診斷，討論后予以診斷性治療，予每日甲強龍40mg靜脈注射，次日體溫降至正常后未再出現午后發熱，咳嗽咳痰乏力等癥狀較前有所緩解，治療一周后改用口服強的松40mg出院治療。經8周后于2019年7月18號復查胸部CT（圖三）示兩肺病變明顯吸收好轉。

期間未出現發熱。后每4～8周根據癥狀和胸部CT的好轉情況逐漸減量，減至15mg后維持。總療程1年。隨訪期間復查血常規，肝功能，腎功能等血生化指標均正常。

2.討論

隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP),是特發性間質性肺炎中的一種，占ⅡP的4%～12%，病理上以肺泡和肺泡管中肉芽組織栓形成為特征，肉芽組織栓可以延伸到細支氣管[1]。在最近的研究中，提出31%～44%的機化性肺炎與其他疾病相關，其余為特發性，即COP；由于COP臨床表現不典型，在臨床和放射學上COP和繼發性機化性肺炎沒有明顯差別[1]。COP的診斷依賴于典型的病理性和臨床放射學特征，并除外任何已知的或相關的疾病。確診手段包括：（1）經皮肺穿刺，支氣管鏡，行胸腔鏡及開胸肺活檢。（2）當臨床和影像學特點疑為COP時可纖維支氣管鏡肺活檢和腎上腺皮質激素診斷性治療[2]證實。

COP最常見誤診的疾病是社區獲得性肺炎(CAP)。鑒于COP是一個亞急性病程，在疾病開始階段，因出現肺部浸潤性陰影，發熱及血液化驗中感染相關指標陽性，幾乎無一例外的診斷為社區獲得性肺炎，給予抗菌素治療。但是，COP對抗菌素治療無效。此時，醫生誤認為是細菌耐藥或抗菌素不能覆蓋，故調整治療方案，升級更高級的抗菌素。結果是發熱不退，病情逐日惡化，調整為更高級的抗菌素，加上抗真菌和抗病毒藥物，患者病情仍在逐漸惡化。此時，患者病程往往已經超過4至6周。往往COP的診斷是在這個階段診斷出來的。COP與肺炎的鑒別要點有：一，病程長短不一樣。CAP是急性病程，而COP是亞急性病程。二，影像學表現不同。CAP多為浸潤性陰影，呈肺段或肺葉分布，常見與上葉后段，下葉背段及后基段。而COP的陰影多元化，實變，浸潤，結節同時存在，呈多發性分布，多見于近胸膜附近。兩者最大的不同是，CAP的陰影一旦消失，很少再出現。而COP的陰影表現為部分消失，另一部出現，稱為陰影游走現象。根據上述特點，可以做出COP的診斷。

本病還需要與以下疾病相鑒別：（1）已知原因的機化性肺炎，（2）某些疾病相關性機化性肺炎，（3）影像學表現與COP相似疾病。本病對腎上腺皮質激素治療反應好。激素治療[3]對COP甚為有效，有效率達80%以上，用藥后臨床癥狀一般48小時內減輕，影像學好轉吸收需要數周，一般予強的松30～60mg/d，1～3個月根據影像學吸收好轉情況逐漸減量。結合本病例臨床和影像學特點疑為COP，糖皮質激素診斷性治療成功診治的病例，告知基層臨床醫師：COP臨床癥狀缺乏特異性，影像學上表現多樣，且COP發病率低，故易與繼發性機化性肺炎或普通肺炎相混淆，而常常造成誤診或漏診。一旦臨床和影像學特點疑為COP時，有條件者及早行活檢病理確診，無條件的基層醫院或患者拒絕活檢穿刺的應早期足量使用糖皮質激素，足量激素維持1～3個月后據影像學吸收好轉情況逐漸減量，療程應在1年以上。