HBV相關ACLF患者免疫功能及IL-10和IL-32與預后的相關性

王少淵 任旭 李世紅 魏江霞

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病的基礎上在短時間內發生急性或亞急性的肝功能失代償，可出現腹水、黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病等表現的臨床綜合征，該病病情兇險，缺乏特異性的有效治療手段，患者病死率較高。在我國慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis b virus ，HBV）感染率較高，HBV 感染是引起ACLF 的主要病因［1-3］。臨床研究顯示［4］，在肝衰竭的發生發展中肝組織可經受免疫損傷、缺血缺氧性損傷及內毒素血癥的三重打擊，其中免疫損傷是中心環節。細胞因子在ACLF 中也起到重要作用，臨床研究顯示［4］，細胞因子所引起的炎癥反應及對免疫應答的干擾，直接可影響到ACLF的預后。本研究對HBV 相關ACLF 患者免疫球蛋白、T 淋巴細胞及血清白細胞介素-10（IL-10）和白細胞介素-32（IL-32）水平變化與預后的相關性進行了研究，為HBV 相關ACLF 的臨床治療及預后評估等提供理論參考，現將相關研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年4月在本院住院治療的HBV 相關ACLF 患者60 例（HBV-ACLF 組）和60 例重度慢性乙型肝炎患者（CHB 組）為研究對象，HBV-ACLF 組中男42 例、女18 例，年齡（43.28±6.90）歲，CHB 組中男38 例、女22 例，年齡（42.95±7.85）歲。

納入標準：①診斷分別符合《肝衰竭診療指南（2012年版）》中HBV 相關ACLF 診斷標準和《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中CHB 的診斷標準［1，5］。②年齡18～65 歲之間，性別不限。排除標準：①急性或亞急性肝衰竭。②藥物性、中毒性、酒精性、自身免疫性、寄生蟲性肝病等其他原因導致的慢性肝損傷。③合并惡性腫瘤，包括原發性肝癌或繼發性肝癌。④在納入研究前3 個月內有免疫治療史。⑤除ACLF 和CHB 之外的其他急慢性感染性疾病。⑥合并其他病毒性感染。⑦妊娠期及哺乳期婦女。兩組患者的性別和年齡進行比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

抽取患者外周靜脈血5 mL，置于有抗凝劑的試管內，以美國貝克曼康爾特公司公司生產的AllegraX-22r 低溫高速離心機進行離心處理，以美國貝克曼庫爾特IMMAGE800 全自動特定蛋白分析儀測定免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），以美國BD公司生產的Biosciences AccuriC6 流式細胞儀流式細胞儀測定T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+），以美國Bil-Red 公司生產的iMark 全自動定量酶標儀檢以酶聯免疫吸附法測定IL-10 和IL-32，以美國貝克曼庫爾特AU680 自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）和總膽紅素（TBil）。

1.3 預后的觀察及評定標準［6］

以患者治療12 周為時間節點，評價患者預后。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，正態計量數據用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用n（%）表示，采用卡方檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ALT、AST 和TBil 水平比較

HBV-ACLF 組血ALT、AST 和TBil 水平明顯高于CHB 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ALT、AST 和TBil 水平比較（±s）Table 1 ALT，AST and TBil levels were compared between the 2 groups（±s）

表1 兩組ALT、AST 和TBil 水平比較（±s）Table 1 ALT，AST and TBil levels were compared between the 2 groups（±s）

指標ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）HBV-ACLF 組（n=60）978.70±567.35 942.65±514.79 345.01±135.77 CHB 組（n=60）713.65±463.77 650.09±426.34 117.89±113.56 t 值2.802 3.390 9.939 P 值0.005 0.000 0.000

2.2 兩組免疫球蛋白、T 淋巴細胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較

HBV-ACLF 組IgG、IgA、CD3+、CD4+水平明顯高于CHB 組，差異有統計學意義（P＜0.05），IgM、CD8+、CD4+/CD8+兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），血清IL-10 和IL-32 水平明顯高于CHB 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫球蛋白、T 淋巴細胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 2 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between the 2 groups（±s）

表2 兩組免疫球蛋白、T 淋巴細胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 2 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between the 2 groups（±s）

指標IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）CD3+（個/μL）CD4+（個/μL）CD8+（個/μL）CD4+/CD8+IL-10（pg/mL）IL-32（pg/mL）HBV-ACLF 組（n=60）19.95±8.46 3.20±1.28 1.58±0.83 823.84±368.99 423.70±282.35 336.87±212.81 1.44±0.97 4.52±1.04 422.66±140.34 CHB 組（n=60）15.73±5.77 2.34±1.02 1.42±0.65 982.10±342.78 530.81±211.75 390.29±208.67 1.48±0.93 5.11±1.16 546.32±167.52 t 值3.192 4.070 1.176 2.434 2.351 1.388 0.231 2.933 4.383 P 值0.008 0.000 0.371 0.031 0.032 0.395 0.112 0.005 0.000

2.3 HBV-ACLF 組患者預后及不同預后患者免疫球蛋白、T 淋巴細胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較

惡化組與好轉組患者IgG、IgA、IgM 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），惡化組CD3+、CD4+水平明顯低于好轉組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），CD8+、CD4+/CD8+兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），血清IL-10 和IL-32 水平惡化組明顯高于好轉組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 HBV-ACLF 組不同預后患者免疫球蛋白、T 淋巴細胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 3 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between of the patients with different prognosis in HBV-ACLF group（±s）

表3 HBV-ACLF 組不同預后患者免疫球蛋白、T 淋巴細胞亞群、血清IL-10 和IL-32 水平比較（±s）Table 3 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between of the patients with different prognosis in HBV-ACLF group（±s）

指標IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）CD3+（個/μL）CD4+（個/μL）CD8+（個/μL）CD4+/CD8+IL-10（pg/mL）IL-32（pg/mL）惡化組（n=32）20.12±8.20 3.34±1.31 1.53±0.56 678.81±370.45 328.56±231.89 310.88±200.67 1.42±0.96 3.16±0.95 284.71±90.65好轉組（n=28）19.46±8.31 3.10±1.31 1.64±0.85 865.35±323.57 465.22±230.45 375.55±215.54 1.47±0.68 4.88±1.12 513.92±156.78 t 值0.309 0.708 0.599 2.063 2.284 1.203 0.230 6.437 7.039 P 值0.673 0.826 0.775 0.043 0.041 0.368 0.112 0.000 0.000

3 討論

在我國HBV 感染是導致肝衰竭的主要病因［1，5］，而主要引起的肝衰竭類型為ACLF，存在病情危重、治療難度高、病死率高的特點。臨床研究顯示［5-8］，在HBV 相關ACLF 的發生機制中免疫紊亂及炎癥應答均占有重要地位，在HBV 感染后機體通過免疫應答過程對HBV 顆粒進行清除，抑制病毒復制及對肝細胞的損傷，但是在免疫應答過程中對肝細胞也可能形成免疫性損傷，研究顯示［9-11］，在HBV 相關ACLF 患者體內可出現免疫紊亂，分析原因，可能是在長期的HBV 感染過程中可出現T淋巴細胞的消耗，提示由于HBV 病毒無法有效消除的情況下B 淋巴細胞出現亢進，因此免疫球蛋白水平會表現為升高，肝組織反復損傷最終可導致肝衰竭的發生，本研究結果也進一步證實了HBV 相關ACLF 患者存在免疫紊亂。在HBV 相關ACLF發病的機制中，過度的炎癥反應是導致肝細胞損傷的原因之一，IL-10 通過NF-κB 信號通路對炎癥因子進行抑制的效應，IL-10 明顯升高，則可出現抑制炎癥反應的效應過度表達，導致抑制促炎癥因子的分泌，在ACLF 患者中由于促炎因子的表達上調，為了維持動態平衡IL-10 的被動升高，在一定程度上可反應出肝損傷的嚴重程度。IL-32 作為促炎細胞因子，在HBV 感染時可促使單核細胞向巨噬細胞分化，以加強對HBV 的清除作用，在長期慢性的感染過程中，IL-32 的促炎作用會逐漸減弱，免疫麻痹的出現使得感染慢性化。本研究結果與臨床研究結果相符［12］，提示HBV 相關ACLF 的患者炎癥反應過程更為劇烈，炎癥應答在肝衰竭發展過程中起到極為重要作用。

肝衰竭患者預后相對較差，病死率較高，早期對患者病情評估后進行積極的保肝等措施治療，仍然是臨床上主要治療方法［13］。在以往的相關研究中發現肝衰竭患者的肝功能、肝纖維化程度、甲胎蛋白等指標均可用于患者病情及預后的評估［14］。本研究結果提示免疫球蛋白水平可能對于預后預測并無價值，而T 淋巴細胞水平對于患者預后評估具有一定意義，但是也有臨床研究顯示T淋巴細胞水平與預后并無明顯相關性［15］，因此本研究結果尚需后期進一步研究，以確定是否存在相關性。本研究結果提示以上指標對于HBV 相關ACLF 患者預后也有一定預測價值，以上指標如果患者在入院時水平極高，可能患者預后更差，推測可能以上細胞因子的水平過度表達，可能增強了炎癥反應過程，加重了肝細胞的進一步損傷，因此導致預后更差。

綜上所述，HBV 相關ACLF 患者存在免疫球蛋白及T 淋巴細胞免疫紊亂情況，同時血清IL-10和IL-32 明顯升高，T 淋巴細胞紊亂及血清IL-10、IL-32 與患者預后關系密切，可用于預后轉歸的判斷。