品管圈在提高門診結腸鏡檢查患者腸道準備質量中的作用分析

夏洪芬 胡洋 郭艷

（西南醫科大學附屬醫院內鏡醫學部 四川 瀘州 646000）

腸道息肉的早期診斷和治療能有效預防結腸癌的發生，而充分的腸道準備是進行結腸鏡檢查的先決條件[1-3]。研究表明，不合格腸道準備導致大腸腺癌的漏診率高達35～42%之間，Carla G.About Fadel等人的最新研究指出，腸道清潔度的評分高低直接影響診斷治療的質量，但仍有30%以上患者腸道準備不充分[4-6]，遠不能達到美國胃腸內鏡學會(ASGE)2015版腸道指南的最底閾值85%質量標準的要求[7]。品管圈（Quality Control Circle,QCC）就是由相同、相近或互補性質的工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式，目的在于提高產品質量和提高工作效率。本文探討品管圈管理模式是否可有效改善門診結腸鏡檢查患者腸道準備質量。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取西南醫科大學附屬醫院內鏡醫學部，年齡18歲～75歲，門診非內鏡下治療的腸鏡檢查患者403例。2019年3月19日—3月23日腸鏡檢查患者為對照組（n=175），2019年7月16日—7月20日腸鏡檢查患者設為實驗組（n=228）。存在系統器質性病變、糖尿病、肝硬化、慢性腎功能衰竭、腹部大手術史、上消化道器質性病變和內鏡檢查禁忌癥者排除在外。

1.2 腸道準備

對照組患者腸鏡檢查前只進行常規指導，而實驗組患者實施品管圈管理。兩組患者均在腸鏡檢查前4～6小時，將芒硝（四川省川眉藥業有限公司，Z51022578）54g溶于400ml涼開水，分兩次服用；首次口服200ml，間隔1小時再服余下200ml。每次服藥后，在1小時內補充溫涼開水750ml，為取得最好腸道清潔效果，患者可繼續補充適量溫涼開水。待排出清水樣大便后，由2名內鏡醫生使用奧林巴斯電子腸鏡（日本，CF-H290A）行腸鏡檢查，采用波士頓腸道評分量表（BBPS）觀察腸道準備效果，腸道清潔度進行評分[9]。評分標準為：0分，準備極不充分，黏膜絕大部分不可見，存在大量固體糞便；1分，部分黏膜可見，存在糞便殘渣和/或不透明液體；2分，絕大部分黏膜可見，存少量糞便殘渣和/或不透明液體；3分，全部黏膜可見，無糞便殘渣或不透明液體。在退鏡過程中分別對右半結腸、橫結腸、左半結腸三段分別進行評分，三段總分為0～9分，總分＜6分或任一節段的結腸評分＜2分，則視為腸道準備不充分。

1.3 實驗組品管圈（QCC）管理

1.3.1 品管圈的成立 成立QCC小組，共計八名圈員，其中包括一名業務資深護士為輔導員，護士長為圈長。每名圈員針對工作中發現的問題，依據上級政策、重要性、迫切性、圈能力進行評分[8]，每項評分為5分，3分或1分。得分最高的“提高患者腸道準備清潔度”的提議確立為品管圈活動主題。以甘特圖的形式擬定活動計劃書，明確QCC小組成員分工。

1.3.2 現狀把握及要因分析 2名內鏡醫生腸鏡檢查，采用波士頓腸道評分量表（BBPS）觀察腸道準備效果，腸道清潔度進行評分結果，2019年3月19日—3月23對照組門診腸鏡檢查患者的腸道清潔度不合格率為23.4%（41/175）。根據腸道準備不合格原因的累積百分比繪制柏拉圖（圖1），我院門診腸鏡檢查患者的腸道清潔度不合格主要集中在患者服藥依從性差（44%），患者慢性便秘（27%），高齡（7%）累積百分比為78%。

圖1 改善前腸道準備不充分原因分析

全體圈員對通過對患者依從性差的改善重點進行原因分析評分：非常重要5分，重要3分，不重要1分。繪制出魚骨圖，根據80/20原則，選出要因。見圖2，橢圓標注為要因。

圖2 患者服藥依從性原因分析

1.3.3 目標設定 本次QCC活動，由8名圈員共同參與評分，共計25分，平均分3.1分，以滿分5分為100%圈能力計算，該次QCC活動圈能力為62%。根據目標計算公式[10]：目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈員能力），得出目標值為23.4%-（23.4%×78%×62%）=12.1%。

1.3.4 對策制定與組織實施 依據“二八法則”QCC小組成員運用質量環(PDCA)循環方法，針對患者服藥執行力差，慢性便秘，護士宣教不到位，護士對患者用藥指導不全面和護士工作強度大、時間長五個方面要因制定相應整改措施。

（1）護士對患者用藥指導不全面：①轉變護士對健康教育的觀念，明確健康宣教的目的及重要性。②制作健康宣教內容，加強不同層級護士健康宣教知識培訓與考核。③低層級護士考核合格后方可進行健康宣教。

（2）患者執行力差，宣教不到位：①制作有針對性的健康宣教資料。②采取現場講解、分發健康宣教資料、觀看視頻講解、互聯網健康宣教等多種健康宣教方式。③選擇適合的健康宣教時間，讓患者在檢查前充分了解健康宣教內容。④高層級護士指導下級護士如何與患者交流。

（3）工作超負荷：①建立激勵機制，納入績效管理，實行多勞多得原則。②護士工作超負荷，在保證患者安全前提下實行彈性排班，降低護士工作量。

（4）慢性便秘：便秘患者提前一天預約并進行腸道準備。

1.4 統計學分析與處理

數據采用SPSS22.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

實施品管圈活動后，診腸鏡檢查患者的腸道清潔度總分為9分134例，6～8分66例，3～5分28例，未出現0分；腸道準備不合格28例，腸道準備不合格率為12.3%（28/228），顯著低于品管圈活動前23.4%（41/175）（P＜0.05）。腸道準備改善后柏拉圖，見圖3。

品管圈團隊在改善前后團隊凝聚力、QCC手法運用，發現問題和組織協調能力等活動成長值都有明顯改善。見圖4。

圖4 改善前后品管圈團隊能力雷達圖對比

3.討論

腸鏡檢查患者大部分為門診患者，既往研究顯示，門診腸鏡患者腸道準備不合格率約15%～25.8%，大大影響了腸鏡檢查，腸道準備有待于進一步改善[11-12]。我院門診腸鏡檢查患者實行當天預約當天檢查制度，但只有預約時給予常規的腸道準備用藥指導，患者在院外自行腸道準備，沒有醫護人員進行個體化干預措施，導致腸道準備效果常不理想。由于門診病人的特殊性，醫護人員很難短時間內了解患者，而常規的健康教育不能根據患者具體情況對患者實施有針對性的個體化健康教育，從而使患者某些影響腸道準備質量的相關因素未能避免，進而影響結腸鏡檢查診斷的準確和效率。

我院2019年3月19日—3月23日門診結腸鏡患者腸道準備不充分率達23.4%，其中主要原因為患者服藥依從性差、慢性便秘、高齡，累積百分比為78%。Hautefeuille等通過影響腸鏡檢查因素進行回歸分析，也顯示服藥依從性差及便秘是導致腸道準備不充分的危險因素[13]。為了改善患者腸道清潔度確立“提高結腸鏡患者腸道清潔度”為主題后，進行了現狀調查，通過設定目標和查檢主要因素，制定對策和進行效果確認，品管圈活動的開展，使2019年7月16日—2019年7月20日門診患者腸道準備不充分率下降至12.3%。除了當天預約當天檢查制度的實施，針對慢性便秘患者預約至次日下午再行檢查，能有效改善了患者腸道準備的質量[13]。

本文尚存在不足之處，腸道準備的導泄劑為芒硝，未使用其他類型導泄劑，可能影響腸道準備不充分率。但因品管圈活動前后，腸道準備處理因素相同，所以并不影響結果。不同種類導泄劑對腸道準備質量是否用影響，此方面鮮有報道，未來可增加一名專業藥劑師入品管圈，完善腸道準備指導方案。

綜上所述，對于沒有接受過醫護人員指導的門診腸鏡檢查患者，運用科學合理的品管圈干預手段，可有效改善門診結腸鏡檢查患者腸道準備質量。