基于總額預(yù)付制下加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理的實(shí)踐分析

【摘要】隨著醫(yī)保支付制度的改革，總額預(yù)付制度被廣泛地應(yīng)用到公立醫(yī)院醫(yī)保資金的管理中。總額預(yù)付制度的應(yīng)用，使醫(yī)院主動地參與到控制醫(yī)療費(fèi)用的工作中，并對醫(yī)院的醫(yī)保工作與醫(yī)生行為進(jìn)行了有效地激勵(lì)與約束，提高了醫(yī)院的工作效率，控制醫(yī)療成本，促進(jìn)了公立醫(yī)院的市場競爭力與良好發(fā)展。本文將探究在總額預(yù)付制下，如何加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理，以期為公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】總額預(yù)付制;公立醫(yī)院;醫(yī)保資金管理;實(shí)踐分析

在我國大力推動醫(yī)療保障事業(yè)的過程中，醫(yī)院作為醫(yī)療保障事業(yè)中的執(zhí)行者，同時(shí)也是醫(yī)療保障事業(yè)的載體，兩者之間的關(guān)系是相輔相成、缺一不可的。所以為了保持醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展，提高醫(yī)院的綜合競爭能力，就要提高醫(yī)院醫(yī)保資金的管理水平，使其擁有更加科學(xué)化，合理化，精細(xì)化的管理方式。但是隨著近年來，人民群眾對醫(yī)療需求日益增長，加之老齡化的逐步到來，各種疾病發(fā)病率增加，促使醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，醫(yī)保資金的使用速度也逐漸變快。為了控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)保資金合理安全使用，充分發(fā)揮醫(yī)保資金“保基本”的作用。醫(yī)改方面的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制度在醫(yī)療領(lǐng)域逐漸展開，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲與解決人民群眾無法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的問題。

一、總額預(yù)付制下醫(yī)保資金管理——轉(zhuǎn)變醫(yī)保觀念

就目前公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀來說，要不斷地強(qiáng)化醫(yī)院對醫(yī)保資金的管理意識，轉(zhuǎn)變醫(yī)保觀念，嚴(yán)格遵守與執(zhí)行醫(yī)保資金的各項(xiàng)使用制度。使醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全面落實(shí)與貫穿到醫(yī)保資金管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。并且加大對醫(yī)療工作者的培訓(xùn)力度，促使其全面掌握相關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善內(nèi)部制度，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變自身的醫(yī)保觀念，樹立“保基本”的意識。使其能進(jìn)行合理的用藥、檢查、治療，規(guī)避轉(zhuǎn)嫁高額費(fèi)用到患者身上的現(xiàn)象發(fā)生。進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的良好結(jié)合，促使其二者的良性發(fā)展，有效地實(shí)現(xiàn)二者的雙贏。

二、總額預(yù)付制下醫(yī)保資金管理——制定管理流程

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)使用的廣泛性，致使醫(yī)保資金的支出也在日益增加。因?yàn)榱鲃拥馁Y金數(shù)目巨大，如是因?yàn)椴缓侠淼挠盟幣c報(bào)銷，就會對醫(yī)保資金造成損失。因此，要制定總額預(yù)付管理流程，保障醫(yī)療保險(xiǎn)工作更具規(guī)范性、合理性、有效性，促進(jìn)醫(yī)院的良性競爭。并規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)保資金的開銷得到了極大的控制，節(jié)約醫(yī)保資金，同時(shí)也有助于提高醫(yī)院醫(yī)保資金的審核速度。

在傳統(tǒng)的醫(yī)保資金報(bào)銷審核中，需要醫(yī)保人員對患者所使用符合醫(yī)保資金報(bào)銷規(guī)定的藥品進(jìn)行區(qū)分，以及符合醫(yī)保資金報(bào)銷條件的臨床治療費(fèi)用進(jìn)行核算。然后在對患者進(jìn)行醫(yī)保基金報(bào)銷，在這個(gè)過程中，醫(yī)保核算工作人員會因?yàn)榛颊咚玫乃幤窋?shù)量繁多而導(dǎo)致部分錯(cuò)誤，而且醫(yī)保資金報(bào)銷核算時(shí)間較長。因此，公立醫(yī)院要在綜合預(yù)付之下制定管理醫(yī)保資金管理流程，并將先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)保資金的結(jié)算管理上，提高醫(yī)保資金使用的準(zhǔn)確程度以及審核速度。

三、總額預(yù)付制下醫(yī)保資金管理——設(shè)置結(jié)算崗位

設(shè)置專業(yè)的醫(yī)保資金管理結(jié)算崗位，可以以確保醫(yī)保資金賬目的準(zhǔn)確度與清晰度。在進(jìn)行醫(yī)保資金的結(jié)算過程中，管理人員必須做到及時(shí)的索要相關(guān)的憑證單據(jù)，提升應(yīng)收往來款項(xiàng)的回款時(shí)間，并做好醫(yī)療資金的管理與催要工作，以及做好醫(yī)療資金報(bào)表審核、對賬、統(tǒng)計(jì)分析、匯總等工作，并定期地對醫(yī)院內(nèi)部的資金使用進(jìn)行核實(shí)。并通過《醫(yī)療保險(xiǎn)款項(xiàng)核算結(jié)算表》完善往來款項(xiàng)的會計(jì)管理，形成賬表互補(bǔ)，使應(yīng)收醫(yī)保往來款項(xiàng)清晰條理，一目了然。同時(shí)也要順應(yīng)總額預(yù)付制下的結(jié)算要求，從而達(dá)到應(yīng)收醫(yī)保款項(xiàng)管理嚴(yán)謹(jǐn)化、清晰化。在專業(yè)的醫(yī)保資金管理結(jié)算崗位的工作過程中，醫(yī)保資金管理人員還可以對拒付款項(xiàng)進(jìn)行分析與處理，并從中找出拒付原因，更正公立醫(yī)院內(nèi)部不規(guī)范的醫(yī)療行為，進(jìn)而提升醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展，并保護(hù)群眾的基本權(quán)益不受侵害，減少醫(yī)院與群眾的經(jīng)濟(jì)損失。

四、總額預(yù)付制下醫(yī)保資金管理——健全相關(guān)機(jī)制

在總額預(yù)付制下開展醫(yī)保資金管理工作，除了要制定相應(yīng)的管理流程，也要制定影響的應(yīng)監(jiān)管制度。并加大日常的監(jiān)管力度，做到醫(yī)保資金監(jiān)管工作常態(tài)化、制度化、公開化，并進(jìn)行日常巡查、不定期抽查。對一些疊加用藥，小病大治的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對于報(bào)銷套現(xiàn)，且數(shù)目巨大，影響惡劣的要讓其承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。從而使總額預(yù)算合理化，總額預(yù)付管理科學(xué)化。同時(shí)也要建立相應(yīng)的考核管理機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的道德教育，讓其能夠做到合理用藥，合理檢查與之，為患者提供正確的治療方式。并通過“廣泛布點(diǎn)，全面嵌入、全程跟蹤”的方式，將醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋到醫(yī)院的各個(gè)角落，并將所有的大數(shù)據(jù)都進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為，對大數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，自動篩疑點(diǎn)信息，從根本上杜絕一些隱患。

并建立醫(yī)保資金質(zhì)量預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)療行為進(jìn)行①事前干預(yù)，對在臨床操作中，違反相應(yīng)管理制度或醫(yī)保政策的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行行為干預(yù);②事中監(jiān)督，對臨床治療過程中科室主任、管理人員的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督、預(yù)警;③事后分析，將患者在臨床階段的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確保所有數(shù)據(jù)的真實(shí)性、合理性，并掌握醫(yī)院執(zhí)行各階段的醫(yī)療行為，從而使公立醫(yī)院醫(yī)保能對患者發(fā)揮出最大的保障作用，提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

五、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院醫(yī)保部門要不斷擴(kuò)大充實(shí)人員隊(duì)伍的建設(shè)，定期加強(qiáng)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力，以提升醫(yī)保資金管理力量。同時(shí)醫(yī)保部門要結(jié)合科學(xué)技術(shù)，對總額預(yù)付制下的醫(yī)保資金進(jìn)行信息化管理，建立和完善醫(yī)保資金管理。并通過監(jiān)控指標(biāo)對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行事前提醒、事中控制和事后監(jiān)控，提高整體監(jiān)管效率和監(jiān)管質(zhì)量，增加醫(yī)保資金管理的透明度。

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作者簡介：

張文勝（1968-），男，漢族，陜西人，本科，高級經(jīng)濟(jì)師，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。