VIP-CS縫合技術在前置胎盤合并重型植入中的應用

李軍莉，張亞紅，高玉娥

1.興平市婦幼保健院婦產科，陜西 興平 713100；2.榆林市第三醫院婦產科，陜西 榆林 719000

孕婦在妊娠28周之后，出現胎盤附著在子宮的下段或宮頸口部位，位置低于胎兒先露部，稱為胎盤前置，是妊娠期的嚴重并發癥[1-2]。合并胎盤植入時可導致妊娠晚期產婦出現大出血、休克甚至死亡。目前國內發病率呈升高趨勢，在臨床上引起了醫師的的廣泛關注[3-4]。目前對出血采取的急救處理手段主要為剖宮產，但由于產婦剝離面收縮差，血竇閉合不佳，術中大面積剝離胎盤導致產婦較大風險出現大出血，嚴重危及患者生命[5-6]。傳統的壓迫、填塞、縫合等手段未能取得較好的止血效果[7]。血管縱橫阻斷縫合技術(vessel interruption and perfoliate compression suture，VIP-CS)因其良好的治療效果被逐漸應用于臨床治療中，取得了較好的止血效果[8-9]。本研究采用VIP-CS縫合技術，對前置胎盤合并重型植入患者進行治療，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月至2018 年4 月在興平市婦幼保健院就診的40 例前置胎盤合并重型植入患者。納入標準：(1)經臨床檢查確診為前置胎盤合并重型植入者；(2)產婦均單胎妊娠；(3)孕婦凝血功能正常。排除標準：(1)伴血液性系統疾病；(2)合并有嚴重肝腎功能；(3)多胎妊娠、巨大兒或妊娠期并發癥嚴重。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組孕婦年齡21～38歲，平均(27±3)歲；孕周32～40周，平均(37±3)周；初產婦9例，經產婦11例；中央性前置胎盤10例，邊緣性前置胎盤7例，3例部分性前置胎盤。對照組孕婦年齡22～36歲，平均(28±4)歲；孕周35～41 周，平均(38±2)周；初產婦12 例，經產婦8 例；中央性前置胎盤10例，邊緣性前置胎盤8例，2例部分性前置胎盤。兩組患者的年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規方法止血，采用欣母沛縮宮素加強子宮收縮。應用傳統縫合方式：術中采用“8”字縫合等方式結扎子宮動脈，部分患者通過在宮腔內填塞止血紗布或使用球囊直接壓迫。觀察組采用VIP-CS 縫合技術。具體方法：①分娩，胎兒順利產出后迅速脫離產道。②初步止血，尋找子宮闊韌帶確定位置，在其下方無血管部位穿洞，使用乳膠管帶捆扎固定子宮下段，暫不對胎盤進行剝離，迅速對宮腔出血點填塞干紗布止血。③分離組織，手術入路從側方開始，于黏連帶下方分離子宮與膀胱，并對宮頸間隙進一步清理，若有膀胱穿透性植入可行部分膀胱切除。分離至宮頸外口水平，若分離過程中出現致密黏連時可暫停分離，最低程度要將子宮下段大約3 cm距離的空間露出，為縫合提供操作空間。④胎盤處理，觀察胎盤剝離情況，判斷胎盤能否自然剝離，若剝離不佳，可手動剝離。若有殘留組織無法剝離，采用“8”字全層貫穿縫扎對患者止血，子宮下段植入部位必要時可行部分切除，子宮缺損部位立即縫合止血。⑤VIP-CS 縫合，對子宮下段前壁部位用1#線縫合，縫合方式使用重疊荷包式，2～3個，達到縮窄前壁壓迫止血的效果，相同方式縫合后壁下段。尋找左側輸尿管位置，于宮頸外口上0.5～1.0 cm，子宮前壁縫合口的外側水平進針，穿過左側前壁，后壁出針，順闊韌帶向上，抵達后葉后進出針，繞至子宮前壁再次進針至后壁穿透，繼續向上至手術切口部位，自其下方1 cm 后壁進針穿至前壁，向下至闊韌帶前葉時，進針穿至子宮后壁，進針至前壁出，打結，相同方式縫合右側。術中若患者子宮與膀胱黏連，可等縫合完畢后再行分離。⑥術后止血，密切觀察產婦陰道及宮腔出血，發現出血存在時，“8”字、方塊縫合并結扎子宮動脈，部分宮腔填紗布、球囊壓迫止血。術后若患者止血效果不佳，出血量＞2 000 mL，合并DIC等并發癥，應考慮行子宮切除。

1.3 觀察指標與評價標準 (1)止血效果：根據評價標準[10]，無效，子宮出血無好轉，質地軟，無收縮，產婦生命體征不佳，切除子宮；有效，出血明顯減少，子宮質地硬、收縮，生命體征可；治愈，停止出血，子宮質地硬，明顯收縮，有穩定的生命體征。(2)相關手術指標：手術時間、術中出血量、術后1 d出血量、止血時間、住院時間。(3)子宮結局：子宮切除率及子宮復舊率。(4)術后并發癥：術后切口、感染晚期產后出血、產褥感染等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的止血效果比較 觀察組患者的止血效果總有效率為100.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統計學意義(χ2=4.444，P=0.035＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的止血效果比較(例)

2.2 兩組患者的相關手術指標比較 觀察組患者的手術耗時、術中患者出血量、術后1 d 的出血量、止血耗時、住院時間明顯少于或短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的相關手術指標比較(x-±s)

2.3 兩組患者的子宮結局比較 觀察組患者的子宮復舊率為5.0% (1/20)，明顯低于對照組的30.0%(6/20），差異具有統計學意義(χ2=4.329，P=0.037)。觀察組患者的子宮切除率為0，明顯低于對照組的25.0%(5/20)，差異有統計學意義(χ2=5.714，P=0.017)。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者的術后并發癥發生率為5.0%，明顯低于對照組的30.0%，差異有統計學意義(χ2=4.329，P=0.037＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

前置胎盤是婦科常見的妊娠疾病，患者絨毛侵蝕子宮肌層，肌層缺失，導致胎盤無法完整剝離，附著處子宮下段無法收縮，由于植入部分子宮肌層缺乏，局部血竇無法關閉，導致產婦產后出血[11-14]。在前置胎盤合并胎盤植入的治療方面，臨床上有明確的治療方式，主要依靠剖宮產的方式解決[15-16]。本次研究旨在治療的同時盡量達到最大程度上保留子宮、出血量的目的。

有研究發現，近年來前置胎盤合并胎盤植入的發病人數不斷上升。因此，通過有效的手術縫合止血方式對于正處生育齡的婦女來說極為重要[17-18]。本次研究采用臨床VIP-CS 縫合技術具有簡便、安全、高效的操作優點中。本研究發現采用VIP-CS 縫合技術的產婦止血有效率達到100.0%，止血效果明顯高于傳統止血手段。

前置胎盤合并重型胎盤植入患者疾病復雜，對照組患者采用傳統的“8”字縫合、方塊縫合以及子宮動脈結扎等方式，其止血有效率僅達80%，出血總量超過1 200 mL，可見該類方法不具備良好的止血能力。原因可能與產婦子宮肌層被絨毛侵蝕缺失，胎盤滯留，收縮子宮乏力，造成周圍血竇關閉異常有關[19-20]。本研究中患者的胎盤植入出血部位多發生在子宮動脈下行支，術中可觀察到胎盤附著處的血管存在異常增生情況，形成密集的靜脈叢，子宮下段的血管側支循環也豐富，對照組采用的止血方法對子宮下段壓迫范圍小且比較局限，因此止血效果差，患者的子宮切除率達25.0%，對患者生育有很大影響。通常產后生理性止血主要是通過子宮肌肉的有效收縮實現，本研究依據此原理，通過VIP-CS縫合技術多重壓迫縮窄子宮下段的動脈，起到最大程度的止血效果，同時術中又可以縱加橫的手法雙重阻斷子宮下段動脈的下行支，尤其是子宮動脈的下行支及血管脈絡叢，從不同方位多重阻斷出血部位的血流供應。因此VIP-CS 縫合技術是目前胎盤植入手術中重要的止血手段。在前置胎盤合并胎盤植入的治療方面，臨床上使用VIP-CS 縫合技術在極大程度上避免了產婦大出血和術后并發癥的發生，此方法對患者損害較小，觀察組患者的術后并發癥發生率僅為5.0%，極大提高患者的治療滿意度。本研究發現采用VIP-CS 縫合技術能大大縮減產婦的手術時間及住院時間，比常規止血的產婦明顯更低，說明術中進行VIP-CS縫合技術可以較為快速的完成止血，為手術治療提供準確的視野，使手術能夠一步完成，避免二次手術對患者帶來的傷害，同時還可以大大減少患者的住院時間和治療費用，有利于患者術后早日康復。VIP-CS有較好的止血效果，但對于植入部位深者不能起到有效的止血，本研究中仍有1 例子宮復舊的患者，當胎盤植入大面積穿透導致縫合止血不起效果時，患者仍不得不切除子宮，因此該治療方法仍需不斷改進。

綜上所述，對前置胎盤合并重型胎盤植入患者術中采用VIP-CS 縫合技術操作簡易、高效，保證患者安全，值得臨床推廣應用。