保護性單肺通氣策略在食管癌全麻手術中的應用

于霖，庾燕君，韓琪，廖永強

東莞市人民醫院麻醉科，廣東 東莞 523000

全麻手術中，對中樞神經系統的控制程度與體內麻醉藥物的濃度密切相關，藥物濃度也是可調節和控制的[1-3]。當患者血液內的藥物排出后，其神志、痛覺等會逐漸恢復。全麻手術可提供無痛條件，在手術過程確保患者安全。單肺通氣是麻醉過程中重要的通氣方式，有利于手術的操作[4]。單肺通氣在麻醉作用下會減弱缺氧性肺血管的收縮，導致低氧血癥。以往全麻手術中常采用傳統通氣方式來減少肺損傷，可使通氣側肺膨脹，但患者發生術后并發癥的幾率增加，使其不容易被患者接受[5]。近年來，較多研究表明，保護性單肺通氣策略可以避免肺的過度膨脹，降低肺損傷，減少氣道壓力及阻力[6]。本研究旨在探討保護性單肺通氣策略對全麻手術患者的肺功能及炎癥水平的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年9 月東莞市人民醫院收治的100例食管癌全麻手術患者進行研究。納入標準：(1)符合《肺保護性通氣策略臨床應用進展》[7]診斷標準；(2)彩超檢查顯示肺功能及肝腎功能無異常的患者；(3)均行食道癌全麻手術。排除標準：(1)合并嚴重內科疾病者；(2)麻醉藥物過敏者；(3)嚴重精神疾病者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[x-±s，例(%)]

1.2 麻醉方法 (1)兩組患者均采用靜脈全麻單腔支氣管插管，麻醉前0.5 h 給予0.3 mg 東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021519，規格：0.3 mg)+0.1 g苯巴比妥鈉(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020381，規格：0.1 g)肌內注射。(2)患者進入手術室后，給患者連接邁瑞多參數監護儀，以監測其心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等，開放外周靜脈，面罩吸氧，給予橈動脈穿刺并測有創壓。患者麻醉選擇0.05 mg/kg咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，批號20080604，規格：0.5 g)+0.15 mg/kg維庫溴胺(晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20084542，規格：4 mg)+0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054171；規格：1 mL：50 μg)+1.5～2 mg/kg 異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規格：10 mg)靜脈復合全麻。(3)給予患者5 mL 的2%利多卡因(中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388，規格：10 mL)進行氣管表麻后，插入Robertshaw 雙腔支氣管導管，經聽診對導管位置進行確認后，連接麻醉機進行間歇正壓通氣以控制呼吸，給予患者純氧吸入。患者雙肺通氣的呼吸頻率為10～12/min，潮氣量為10 mL/kg，吸呼比為1：2。(4)誘導后放置支氣管插管，利用喉鏡確定導管位置，術中持續注射丙泊酚(Fresenius Kabi AB；國藥準字J20130013；規格：0.2 g)4 mg/kg 和瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20030197；規格：1 mg)維持麻醉深度。對照組采取傳統通氣方式，潮氣量設定為7～10 mL/kg，呼吸頻率為10～13次/min，吸呼比為1：2，氣道壓＜4 kPa。

觀察組則采取保護性單肺通氣策略，通氣參數設定為6～8 mL/kg，呼吸頻率為13～16 次/min，呼氣末正壓為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣平臺壓為30 cmH2O，右頸內給予靜脈置管同時測壓，患者術中給予丙泊酚泵注，調節輸注速度，維持BIS 為45～55，并間斷靜注0.2～0.8 μg/kg舒芬太尼+0.05～0.1 mg/kg維庫溴胺，適當的保持鎮痛、肌肉松弛。。

1.3 觀察指標 ①肺功能：分別于患者術前和術后24 h 采用HI-101 肺功能檢測儀測定吸氣平臺壓(PP)、氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)水平，患者PP、PIP、Raw水平越低，患者肺功能越好。②炎癥指標：分別于患者術前和術后24 h采集其空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度進行離心，時間10 min，提取上層血清后置于零下20℃的冷凍箱內存儲以備檢測，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清白細胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8 (interleukin-8，IL-8)及可溶性細胞間黏附分子(soluble intercellular adhesion molecules-1，Sicam-1)水平。③血氣指標：分別于患者術前和術后24 h觀察記錄血氣指標[氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值]水平變化情況。④并發癥：觀察并記錄患者是否發生水腫、感染、低氧血癥、肺不張、支氣管痙攣等并發癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料均符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前和術后24 h 的肺功能指標比較 術前，兩組患者肺功能水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后24 h，兩組患者的PP、PIP、Raw 水平均明顯上升，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術前和術后24 h 的炎癥指標比較 術前，兩組患者炎癥指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后24 h，兩組患者的IL-6、IL-8、Sicam-1水平均明顯上升，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術前和術后24 h 的血氣指標水平比較 術前，兩組血氣指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后24 h，兩組患者的血氣指標水平均顯著改善，且觀察組PaO2、pH 值明顯高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者并發癥比較 觀察組患者的并發癥發生率為8.0%，明顯低于對照組的25.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表2 兩組患者術前和術后24 h的肺功能指標比較(x-±s，mmHg)

表3 兩組患者術前和術后24 h的炎癥指標比較(x-±s)

表4 兩組患者術前和術后24 h的血氣指標水平比較(x-±s)

表5 兩組患者并發癥比較(例)

3 討論

近年來，隨著醫療技術的迅速發展，全麻手術日趨完善，且被廣泛應用于臨床的胸科手術中[8]。全身麻醉可帶給患者無痛和舒適的手術條件，而單肺通氣是全麻手術治療中的重要手段，其主要是通過隔離患側肺，減輕手術帶來的損傷，從而防止分泌物、血液或腫物感染肺部[9-10]。在通氣側肺的擴張影響下，全麻手術患者肺部的血流增多，心臟受重力壓迫，膈肌上升，導致肺不張，造成通氣量不足或減少，最終引發低氧血癥[11-12]。低氧血癥是單肺通氣患者較為常見的并發癥，其發生原因與側肺損傷產生的靜脈血摻雜密切有關，所以，需要對單肺通氣患者采取一定的措施以防止低氧血癥的發生[13]。

以往臨床上常采用傳統通氣方式來防止低氧血癥的發生，其通過大潮氣量使通氣側肺膨脹，提供足夠的動脈氧分壓以確保氧合，但潮氣量過大會造成肺損傷，導致肺炎，并增加術后并發癥的發生率[14-15]。近年來，保護性單肺通氣策略的作用受到廣大學者的認可，其通過降低氣道壓力及潮氣量，防止缺氧性肺血管收縮，增加通氣量，進而減少對肺泡損傷，改善患者肺功能和低氧狀況，減少并發癥的發生[16]。本研究對我院接診的食管癌全麻手術患者分別給予保護性單肺通氣策略和傳統通氣，比較兩種通氣方式的效果。

本研究結果顯示，采用保護性單肺通氣策略的患者PP、PIP、Raw水平上升幅度明顯低于使用傳統通氣方式的患者，且水腫、感染、低氧血癥、肺不張和支氣管痙攣發生率均明顯低于使用傳統通氣方式的患者。以上結果提示，保護性單肺通氣策略對全麻手術患者具有顯著效果，能夠明顯改善肺功能，降低并發癥發生率，這與VERBEEK等[17]研究結果相似。

單肺通氣時，潮氣量過大，導致氣道壓力升高，使患者正常的肺泡過度萎陷，造成肺組織損傷，引起肺部發生氣壓傷和容積傷，從而釋放炎癥因子。郭唯真等[18]研究結果顯示，保護性單肺通氣策略能抑制炎癥因子的反應，降低肺損傷的風險。本研究結果顯示，術后，患者的炎癥指標均明顯上升，且采用保護性單肺通氣策略的患者IL-6、IL-8、Sicam-1水平低于使用傳統通氣方式的患者。以上結果說明，保護性單肺通氣策略可顯著改善患者的炎癥指標，分析原因是由于保護性單肺通氣策略則能夠緩解通氣時對肺的刺激，有效抑制炎癥因子的大量釋放，從而減少肺損傷的發生，而傳統通氣方式在通氣中肺泡會受到過渡牽拉，容易增加肺炎癥因子釋放，并可能造成肺部急性損傷。

本研究顯示，患者治療后的血氣指標水平均明顯改善，且采用保護性單肺通氣策略的患者PaO2、pH 值明顯高于使用傳統通氣方式的患者，PaCO2水平則低于使用傳統通氣方式的患者。以上結果提示，保護性單肺通氣策略能明顯改善患者血氣指標水平，促進患者肺功能恢復，分析原因是由于保護性單肺通氣策略可降低單肺通氣時血流量，減輕肺損傷，改善患者肺功能肺通氣狀況，促進肺功能恢復。此外，保護性單肺通氣策略能夠舒張肺血管，維持肺功能，有利于降低肺部感染風險性，從而有效改善患者的血氣指標。

綜上所述，保護性單肺通氣策略對食管癌全麻手術患者的效果顯著，可有效改善肺功能及炎癥狀況，提高全麻手術的安全性。