椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術治療腰椎管狹窄癥療效觀察

馬啟裕，段筱勇，郭友忠

鎮巴縣人民醫院骨科，陜西 漢中 723600

腰椎管狹窄癥作為骨科中的常見疾病，是各種形式的椎管、椎間孔及神經孔狹窄引起的一系列腰腿痛及神經系統癥狀，多發于老年人群。隨著人口老齡化的加劇，該病的發生率也快速上升[1-2]。臨床上常常出現腰痛或單側下肢放射痛、間歇性跛行等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[3]。目前對于該疾病通常使用手術治療，常見手術方案有椎弓根內固定術、椎板減壓及植骨融合等。其中椎板減壓是既往治療腰椎管狹窄癥最常用方案，主要通過手術解除因椎管狹窄脊髓受壓的方法，脊柱任何部位的椎管狹窄都能實行該手術，但椎板減壓手術對患者創傷較大，部分患者術后會出現切口感染等并發癥，預后較差[4-5]。椎板減壓植骨椎弓根內固定術能夠較快恢復椎間高度，提供椎間縱向支撐，并且對椎管內的重要血管、神經組織等干擾性較小[6-7]。但是臨床上關于兩種方法聯合治療腰椎管狹窄癥的相關報道較少。本研究旨在探討椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術在腰椎管狹窄癥患者中的應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 至2018 年3 月鎮巴縣人民醫院收治的腰椎管狹窄癥患者80 例進行研究。納入標準：①影像檢查確診為椎管狹窄；②存在腰腿疼痛、下肢間歇性跛行；③既往治療效果不佳者。排除標準：①既往腰椎手術史；②手術不能耐受者；③神志不清，不能配合本研究者。按隨機數表法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男性23例，女性17 例；年齡45～76 歲，平均(54.25±3.68)歲；病程1～7 年，平均(3.255±3.6)年；椎管2 個節段狹窄21例，3 個節段11 例，多個節段8 例。觀察組中男性24例，女性16 例；年齡46～74 歲，平均(53.99±3.82)歲；病程1～7.5 年，平均(3.315±3.8)年；椎管2 個節段狹窄20例，3個節段13例，多個節段7例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用單純椎板減壓治療，具體方法：①采取全身麻醉，患者取俯臥位，采用X光機進行定位，以狹窄節段為中心，從腰椎正中進入，逐層切開，充分剝離椎旁肌，完全顯露出脊柱突出關節；②切除突出關節，同時清除肥厚的黃韌帶，并摘除問題椎間盤；③有效減壓狹窄的神經根管、側隱窩，使神經根在一定的范圍內自由移動，縫合切口。術后隨訪6個月。

1.2.2 觀察組 該組患者采用椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術治療，具體方法：①采取全身麻醉，患者取俯臥位，以狹窄節段為中心，從棘上韌帶兩側開始逐層向下剝離，直至充分暴露病變關節；②X光機定位，將椎弓根螺釘擰入標準位置處，牽開硬囊膜，顯露出神經根，切除病變節段及椎板進行減壓，保留松質骨，作為椎間填充的融合器；③清除肥厚的黃韌帶，并摘除問題椎間盤；④采用椎體撐開器將椎間隙的高度撐開，確定椎間融合器位置，植入一枚已經充填好松質骨的融合器，最佳植入深度為椎體后緣3 mm，采用X光機探查內置物，安裝縱向連接桿并復位，之后擰緊螺母，縫合切口。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標與評價方法 比較兩組患者圍手術期的手術時間、術中出血量、住院時間；術后隨訪6個月，比較兩組患者術前、術后6個月的視覺模擬評分(VAS)、日本矯形外科協會(JOA)評分、簡明健康測量量表(SF-36)生活質量評分以及術后6 個月的并發癥發生情況。其中采用VAS對患者進行疼痛評分：共10分，無痛為0分，最痛為10分，評分越高表明疼痛越劇烈；采用JOA對患者的腰痛進行評分：15分指無癥狀，客觀體征0～6分，主觀癥狀為0～9分，評分越高表明運動功能越好；采用簡明健康測量量表(SF-36)對患者的生活質量進行評分：包括軀體、角色、認知和社會四項功能，每項滿分100分，分數越高，說明生活質量越好。

1.4 療效評定標準[8]術后隨訪6 個月，采用JOA 對患者進行評分，并計算神經功能改善率(RIS)，公式：改善率=(術后評分-術前評分)/(17 分-術前評分)×100%。其中優：RIS≥75%；良：RIS 50%～74%；中：RIS 25%～49%；差：RIS 0～24%。優良率=(優+良)/病例數×%。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后6 個月的治療效果比較 觀察組患者術后6 個月的治療優良率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統計學意義(χ2=4.114，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后6個月的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者圍手術期的手術情況比較 觀察組患者圍手術期的手術時間、術中出血量、住院時間明顯短于或少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期的手術情況比較(x-±s)

2.3 兩組患者術前、術后6個月的腰痛VAS、JOA評分比較 術前，兩組患者的腰痛VAS、JOA 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6 個月，兩組患者的JOA 評分均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組；而VAS 評分均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前術后6個月的腰痛VAS、JOA評分比較(x-±s，分)

2.4 兩組患者術前術后6 個月的生活質量評分比較 治療前，兩組患者的生活質量各項評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的生活質量各項評分均明顯升高，且觀察組評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前術后6個月的SF-36生活質量評分比較(x-±s，分)

2.5 兩組患者術后6個月的并發癥比較 術后6 個月，觀察組患者的并發癥總發生率為5.00%，明顯低于對照組的22.50%，差異有統計學意義(χ2=5.165，P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后6個月的并發癥比較(例)

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科常見疾病，通常是椎管狹窄而壓迫椎管內神經組織，引起神經功能障礙，患者通常伴隨腰腿疼痛，嚴重影響患者的生活質量[9]。椎間盤生理結構的改變可導致椎間盤突出，骨贅形成。這些退變使生物應力向小關節傳遞，使得小關節不穩定，最終導致椎管變小、椎間孔變窄[10-11]。有研究顯示，腰椎管狹窄癥患者主要是由于椎間盤突出造成的，脊椎穩定性降低使得脊椎生物學改變，椎間小關節面出現軟骨增生，最終造成神經根管有效腔的變窄[12]。

腰椎管狹窄癥的病理學改變主要有[13]：(1)慢性損傷導致黃韌帶發生彈性纖維退變，鈣化，形成瘢痕并增厚，硬氣腰椎管狹窄癥；(2)長期的脊柱損傷導致椎間小關節增生，導致神經根管的狹窄；(3)椎弓根的發育性變短；(4)后縱韌帶肥厚。因此治療應以切除導致椎管狹窄的組織，增加椎管穩定，解除神經組織壓迫為主。臨床通常使用椎板減壓治療該病，能夠擴大側隱窩及神經管減壓，使神經根得到充分減壓，能取得短期療效，但是在進行椎板減壓時，能降低腰椎穩定性，造成椎管內神經組織損傷，導致腦脊液漏等并發癥，因此減壓后通常會使用內固定，以提高其穩定性及融合率[14-15]。椎板減壓植骨椎弓根內固定術則是在椎板減壓的基礎上增加內固定，能夠增加穩定性，糾正脊柱畸形，縮短術后康復時間，進而提高手術效果[16]。吳李勇等[17]研究表明，椎板減壓植骨椎弓根內固定術治療腰椎管狹窄癥中效果明顯，且有較高的安全性，且并發癥發生率較低。

本研究結果顯示，采用椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術治療的患者優良率高達95.00%，明顯高于使用椎板減壓治療的患者，且切口感染、疼痛等發生率也明顯低于使用椎板減壓治療的患者。分析是因為椎板減壓植骨是以椎板切除減壓為主，切除椎板連同小關節突達到減壓的目的，但是脊柱結構遭到破壞，喪失節段穩定性，而椎板減壓植骨椎弓釘內固定術能使抗旋轉力下降，增加椎間盤承受力，有效保護椎板，從而穩定脊柱，最終提高臨床療效，降低不良反應的發生。

本研究還顯示，椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術治療的患者手術時間、術中出血量等手術情況低于使用椎板減壓的患者。據MUKHERJEE等[18]研究報道，椎板減壓植骨椎弓釘內固定術能夠減少解剖結構的破壞，術中前后、上下、側方可靠的“三維”固定為術后早期下床活動提供保障，有助于患者術后恢復。VAS評分可用于術后評定患者的疼痛程度；JOA評分用于評價人體功能障礙，臨床被廣泛用于反映患者治療前后腰椎功能的改善情況[19-20]。本研究結果顯示，使用椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術治療的患者腰痛VAS、JOA 評分明顯低于使用椎板減壓的患者，說明椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術能減輕患者腰痛癥狀，促進患者神經功能恢復。分析是因為椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術對椎管、神經根管進行減壓，有效達到減壓的目的，且能就地取材，不需另做切口，縮短了手術時間，減少術中出血量，同時能得到可靠的“三維”固定，保證早期下床活動，有助于腰背肌肌力恢復。另外，治療后患者的生活質量明顯提高，且使用椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術治療的患者改善情況優于使用單純椎板切除減壓術的患者。

綜上所述，椎板切除減壓聯合植骨融合與椎弓根內固定手術治療腰椎管狹窄癥可有效降低患者的疼痛感，縮短住院時間，減少并發癥，提高生活質量，值得推廣應用。