病案首頁質量提升法則：理源頭、造閉環

從連云港市第一人民醫院實踐發現，提高病案首頁數據質量，需要臨床、信息、護理、財務、門診等病案首頁信息生成及使用過程中所有相關科室工作人員共同參與。

當下，國家版的全國三級公立醫院績效考核落地，且在逐步完善中；DRGs（疾病診斷分組）在多地已陸續“登場”，或者蓄勢已久、即將登場。而病案首頁數據，既是DRGs的重要數據來源，也是全國三級公立醫院績效考核的重要參考依據。

大勢之下，各地醫院不約而同地把“提高病案首頁數據質量”，作為醫院管理中勢在必行的關鍵點。

早在2016年底，原江蘇省衛生計生委便啟動了醫療服務監管信息網絡直報工作，自動對接病案首頁數據，并將病案首頁數據作為各級臨床重點專科評審、醫院等級評審等的重要依據。

而連云港市第一人民醫院，作為徐淮東部地區規模最大的三級甲等綜合醫院，近年來完善了病案首頁書寫、數據質量監管、上報、應用、問題反饋整改的閉環管理。

據醫院統計，該院病案首頁填報完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上，其他診斷填寫完整正確率也由89%穩步提高到99%以上。

基線調查理清問題源頭

找到導致問題的原因所在，是解決問題的首要環節。連云港市第一人民醫院為此所做的第一件事，便是梳理導致病案首頁質量存在問題的誘發因素。

自2016年8月起，醫院就開始對照原國家衛生計生委下發的《住院病案首頁數據質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》（2016年版）的要求，進行前期基線調查。

調查發現，十個指標中的病案首頁填報完整率與其他診斷填寫完整正確率偏低，病案首頁填報完整率僅為33.33%，其他診斷填寫完整正確率為89%。分析發現，影響病案首頁填報質量的因素，主要體現在以下幾方面。

其一，醫務人員認識不足。如，醫務人員對基本信息填寫的重視程度不夠，對病案首頁必填項目不夠了解，在患者住院過程中沒有詳細詢問患者相關信息，且填寫時不認真等，導致基本信息不準確。再如，臨床醫師對病案首頁填寫規范不熟悉，沒有按照主要診斷、手術選擇原則填寫相應診斷和手術信息；對病案首頁填寫完整性的要求認識不到位，診療信息中麻醉方式和切口愈合等級等存在漏缺項。

其二，信息化不完善。主要表現在，首頁數據通過多系統采集錄入，相同的信息內容無法接口一致；相關部門對信息化的需求，信息處未能及時實現；首頁數據的錄入未做完善的空項和邏輯攔截，智能監控有缺陷。

其三，監管不到位。編碼員對首頁質控不夠精細；編碼員專業水平參差不齊導致首頁疾病、手術或操作編碼錯誤；質控病案首頁發現的問題沒有很好地反饋到臨床醫師、落實其責任，無法引起重視，等等。

連云港市第一人民醫院

五大舉措形成管理閉環

基線調查、分析后，連云港市第一人民醫院意識到，建立科學、健全的病案首頁質量管理體系，提高病案首頁數據質量已成為醫院必須面臨的重要課題。

針對上述問題，近年來，醫院全方位、多角度、不斷地探索改進提高病案首頁質量的有效措施。

第一，完善病案首頁管理制度，加強院科兩級監管。醫院病案管理委員會制定了《病案首頁管理制度》《病案首頁數據填寫質量督查與考核方案》，明確病案統計室、臨床科室、門診部、信息處、財務處等與病案首頁數據相關部門的工作職責，并將首頁數據質量納入科主任綜合目標月考核；科級層面將病案首頁質量與科室績效二次分配掛鉤，做到獎優罰劣，凸顯出病案首頁數據質控在績效考核工作中的重要作用。

第二，加強醫院信息化建設。醫院增加首頁部分項目自動提取功能，如首頁中的費用等信息能通過系統自動提取；對病案首頁必填項目進行非空校驗，如質控護士等項目不能為空，否則不能保存提交；加強病案首頁項目關聯度質控，設置校驗規則，不符合規則的進行標注并提示錯誤，如年齡≤28天的新生兒要求輸入新生兒出生體重等；復核住院病案首頁費用歸類，確保病案首頁每筆費用類別清晰準確，費用分類明確后設置與費用相關關聯規則，如有手術費用但首頁無“手術操作名稱”；按國家標準和規范更新字典庫，如疾病分類與代碼、行政區劃編碼庫等，有效防止醫生錄入的隨意性。

第三，開展線上線下多樣化培訓。對全體醫護人員定期進行首頁規范、準確填寫培訓，采取多種途徑的線上線下繼續教育；對新入職、規培醫生、進修實習學員進行病案知識崗前培訓，從源頭上提高病案首頁書寫質量；通過不定期抽查考核，發現問題并及時進行專題專項培訓以督促學習，不斷提高醫護人員對首頁重要性的認識，保證病案首頁質量；加強編碼員專業知識培訓，定期進行業務學習，疑難問題討論，讓編碼員掌握相關的專科疾病手術術式，保持對不規范疾病診斷手術的警惕性；提升編碼員從數據分析利用角度審核病案首頁數據質量問題的能力。

第四，落實首頁質量督查考核。醫院病案室從2016年8月起每月進行病案首頁質量專項質控，按照《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》，從缺項、誤填、填寫規范邏輯錯誤和質量評分等方面進行檢查、分類統計描述；醫院病案管理小組定期召開首頁質量問題抽查反饋會，提出此階段問題，討論解決方案，督查落實，持續改進；不定期對全院住院首頁質量抽查考核，將首頁質量情況納入科主任月度、年度考核。

圖1 病案首頁填報完整率及主要診斷填寫完整正確率趨勢

第五，建立快速有效的溝通反饋機制。醫院建立了醫務—信息—第三方公司協調工作機制，加快相關問題整改，提升工作效率。病案統計室在日常病案審核的過程中統計存在的問題并提出修改意見及時反饋到各科室；強化部門與部門、崗位與崗位之間的溝通協調；運用品管圈、PDCA等管理工具進行多部門參與首頁質量持續改進。

從五大舉措的實施，不難看出，病案首頁質量控制是一項長期性工作，需要臨床、信息、護理、財務、門診等病案首頁信息生成及使用過程中所有相關科室工作人員共同參與。

可喜的是，根據《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》（2016年版）進行的自評結果顯示，連云港市第一人民醫院病案首頁質量有了持續提高，其中重點關注的病案首頁填報完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上，其他診斷填寫完整正確率也由89%穩步提高到99%以上（圖1）。

實踐出真知。根據連云港市第一人民醫院探索，不難發現，堅持病案首頁數據質量控制的閉環管理，在良好制度的基礎上，不斷強化培訓與專項督查考核以提高醫護人員業務素質，通過信息化建設、管理工具的應用，最大限度地杜絕病歷首頁存在的問題，保障首頁信息完整性、真實性、準確性，才能真正形成臨床“寫得準”、病案“編得對”、財務“費用準”、信息“傳得全”的有利局面。