腦卒中多學科團隊全程鏈式管理的實踐

文/王愛平 陶東霞

以護理團隊為核心，中國醫科大學附屬第一醫院組建起多學科團隊，對腦卒中實施全程鏈條式管理。

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點。《2018中國衛生健康統計提要》數據顯示，2017年腦血管病占我國居民疾病死亡率比例在農村人群為23.18%，城市人群為20.52%，這意味著每5位死亡者中就至少有1位死于腦卒中。《2018腦卒中防治工程工作報告》指出，目前中國腦卒中防治的態勢非常嚴峻，我國40歲以上人群現患和曾患腦卒中人數為1242萬，腦卒中患者年輕化趨勢明顯，據估算，未來20年中，我國40歲以上人群，慢病人數至少翻一番，甚至有可能增至現在人數的三倍，慢病年輕化趨勢嚴峻，所以慢病管理與防治工作勢在必行。

中國醫科大學附屬第一醫院神經內科護理團隊與醫生、康復治療師、心理治療師、營養師等組建多學科合作團隊，對腦卒中患者實施鏈式健康管理模式，從院前、院中、院后各個方面為患者提供連續、全程護理服務。

通過將卒中防治端口前移，強化居民相關健康素養，腦卒中院中診治的效率也相應提升。

院前：管理點面結合 著眼篩查、宣教與科普

院前疾病管理方面，醫院通過媒體宣傳，以門診、社區為依托組織義診活動，普及疾病健康知識，參與高危人群篩查，重視高危因素干預。

首先是腦卒中高危人群篩查和干預項目工作，神經內科承擔了兩家社區醫院的腦卒中篩查人群檔案隨訪工作，初篩任務量4000人，分別為桃仙衛生院1600人，北市社區醫院2400人，對全部腦卒中患者及高危人群進行復篩，化驗血脂、血糖，行頸動脈超聲檢查。從2012年至今，科室共計參與走訪篩查人群近40000人，收集調查問卷近40000份，為高危人群建立血壓、血脂、血糖的監測數據70000余份，目前已完成全部初篩及復篩數據的網絡錄入工作，初步對缺血性卒中的人群建立了數據庫。

其次是健康宣教方面，從2017年開始，醫院神經內科每年舉辦“紅手環”志愿者服務一系列活動給數以萬計的廣大老百姓送去關愛、送去健康，有效地提高了全民了解卒中疾病、掌握卒中防治知識的水平，深入群眾當中，走到百姓身邊，以飽滿的熱情踐行公益事業，以專業的服務彰顯紅手環精神，將科學易懂的健康知識送到了千家萬戶。

通過“世界卒中日”大型全民義診活動，進一步提高廣大群眾防控卒中的意識，促進養成健康生活方式，幫助了解卒中癥狀及預防、急救、康復等科學知識。并為前來咨詢的群眾詳細講解了腦卒中發病的常見癥狀，如何快速就診爭取最佳治療、減少后遺癥，以及老百姓對腦血管病的常見誤區等問題，耐心解答群眾及患者提出的問題，并做了相關的指導等，活動共發放資料約700份，測量血壓500余人次，健康咨詢800余人次。

最后，構筑全方位的疾病防治宣傳氛圍，腦卒中防治知識相關視頻已在醫院門診、候診大廳、病房等地進行播出，為患者發放什么是腦卒中、腦卒中的預防、腦卒中的黃金治療時間和方法以及如何康復治療等宣傳資料，加大對腦卒中防治知識的宣傳。醫院還通過外宣渠道，與社會媒體、互聯網平臺接軌，利用多媒體做科普知識宣傳，提高公眾的認可度，擴大影響面。

院中：專科護士與急診溶栓護士

卒中患者的院中管理，醫院以溶栓專科護士團隊及心腦健康管理師團隊為主，制定了標準化接診及處置流程以及個性化健康處方，參與患者住院全過程指導。

在急診溶栓環節，神經內科培養出數名急診溶栓護士，按照標準化接診流程，醫護緊密配合，嚴格質控綠色通道各時間節點，主動應對各種突發狀況，從患者入院開始全流程管理。

卒中病房管理中，科室培養卒中專科護士7人，采取標準化接診及處置流程,床位及所有儀器、設備均處于備用狀態。溶栓后患者24小時內處于危險期，需要護士具備全面的專科評估判斷能力，從生命體征的測量，專科體征的評估再到溶栓后并發癥的評估，要全程密切觀察病情變化，指導患者嚴格臥床24小時，警惕出血，根據系統的評估結果給予相應的飲食指導與康復指導。

在院病人的健康管理環節，神經科兩名經國家腦防委培訓合格的腦卒中健康管理師組建健康管理團隊，開展腦卒中篩查項目、建立患者數據庫、完成患者教育、個性化給予營養指導、適宜的康復訓練指導，提升做好二級預防、完成隨訪復診工作，每周參與溶栓患者質控會和醫護一體化查房。他們的工作重點在于推進腦卒中的二級預防，規范化腦卒中二級預防能夠明顯降低復發率，減輕致殘率，提高患者的生活質量，二級預防不僅僅限于用藥治療，更應該重視患者及家屬的健康教育，使他們認識到卒中及危險因素的危害，提高患者的依從性，落實好二級預防具有十分重要的社會意義。

院后：多渠道延伸疾病管理與指導

以微信平臺對患者實施延續指導，強化患者的自我管理意識，主動配合治療，提高患者依從性。提升建立隨訪數據庫，利用微信群、電話、短信等方式對出院患者進行隨訪，提供服藥、復診指導和專業的健康指導，強化卒中防控意識的同時，促進康復。隨訪團隊共4人，通過隨訪基本情況、化驗指標、用藥情況及疾病恢復情況，針對目前存在的問題給予相應的健康指導，目前已完成出院患者3、6、9和12個月詳細隨訪工作，至今已隨訪患者4475人次。

圖1 靜脈溶栓DNT(door to needle time)中位數

按病種分類并協助患者加入微信群，不同病種設置疾病管理員包括醫生和護士，每周發送2篇科普知識，提高患者健康素養；患者或家屬出院后出現任何問題均可在微信群內提問，由醫生來答疑，并隨時為患者提供咨詢。

院前、院中、院后的疾病管理與醫護緊密配合，有效縮短了患者到院至用藥的DNT時間，由最長142分鐘，縮短至最短32分鐘，平均時間由最初121分鐘縮短至現在的42分鐘，月平均最短時間32分鐘，低于腦防委要求的60分鐘，DNT時間呈明顯下降趨勢，為搶救患者生命爭取了寶貴時間（圖1）。

通過對患者實施全程管理，提供全方位醫療服務，大大提升了患者滿意度；科普知識傳播普及，提高了全民健康素養；同時我們也將砥礪前行，不斷提高業務水平，讓更多患者擺脫病痛，重獲新生，為實現“健康中國2030”目標貢獻力量。