戰時護理文書體系的構建

馬 悅，秦夢杰，繩慧峰，杜 娟

0 引 言

戰時護理文書是記載、處置和保存傷病員信息的載體，僅后送的傷員只需填寫傷票，輕傷員及暫時不能后送的危重傷病員應填寫野戰病歷及相應的護理記錄單[1]。完整準確的戰時護理文書不僅是傷員后續治療的重要依據，還是戰后總結傷病情和救治經驗的寶貴資料[2]。新軍事變革下，未來戰爭以信息化、高性能武器為主，必然導致傷情復雜、新傷型多、傷員驟增等特點[3-4]。目前，關于我軍戰時護理文書設計的研究基本停留在2012年，內容與新傷病情特點不符合且戰救處置措施也在不斷改進，為更好適應未來戰爭，急需改進戰時護理文書[5-8]。因此，本研究通過Delphi法構建一套戰時護理文書體系，旨在為編制適應新時期具有野戰特色的護理文書提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 編制咨詢問卷通過文獻查閱及前期調研基礎上，初步形成專家咨詢問卷。為保證問卷科學、嚴謹，隨機選取3名符合納入標準的專家進行預調查，修改完善問卷，最終擬定的戰時護理文書體系包括戰時護理病歷、戰時護理執行單、登統計表3個一級指標，6個二級指標，29個三級指標。

1.2 遴選專家函詢專家納入標準: ①中級及以上職稱；②本科及以上學歷；③從事具有10年以上野戰護理及相關專業領域的工作經驗，承擔野戰救護所(隊)、衛勤保障、作戰指揮等工作；④對本研究積極性較高。最終確定15名專家。

1.3 開展專家函詢2019年1月10日-1月31日進行第一輪專家咨詢，問卷采用信函方式郵寄給專家。問卷主要包括研究背景及意義、專家基本情況(一般情況、判斷依據和熟悉程度)和指標咨詢，條目重要程度評分采用Likert 5級評分[9]。專家對所有指標進行評分并提出修改意見。第一輪問卷回收后，進行整理，分析，并根據指標篩選原則及修改意見，對指標進行修改、增刪，形成第二輪專家函詢問卷。2019年2月24日-3月20日進行第二輪函詢，問卷回收后，再次進行數據統計分析，專家意見趨于一致，終止函詢從而確定戰時護理文書體系。指標篩選原則：①結合專家建議對條目進行修改、刪減；②指標同時符合重要性評分均數x≥3.5，變異系數CV<0.25兩項標準[10]。

1.4 統計學分析應用SPSS 21.0軟件進行數據整理、分析。用頻數、百分數表示專家基本情況；問卷回收率代表專家積極性；權威系數Cr表示專家權威程度；各指標重要性評分均數和標準差反映專家意見集中程度；專家協調程度用肯德爾協調系數(Kendall′s W)表示。

2 結 果

2.1 專家積極性和權威程度第一輪問卷回收率為100%，第二輪回收率為80%。專家整體權威性為0.838。

2.2 專家集中意見和協調程度兩輪函詢后各級指標的協調系數和變異系數，見表1。

表1 兩輪問卷的專家意見協調程度

2.3 戰時護理文書體系的建立經第二輪德爾菲法專家咨詢，添加2項二級指標，4項三級指標；修改3項三級指標，最終確立戰時護理文書體系,見表2。

表2 戰時護理文書體系指標內容及評分

3 討 論

3.1 科學性和可靠性分析本研究在大量閱讀相關文獻及前期調研基礎上，初擬指標體系[11-15]；再采用廣泛用于構建指標體系的德爾菲法，進行指標篩選。專家遴選是德爾菲法成功關鍵，選取15～50名專家就可獲得較為滿意的結果[9]。其中，函詢專家包括碩士3名；高級職稱12名，中級職稱3名；工作年限30年以上的有40.0%，工作經驗豐富；既有參加一線的軍隊護理人員，又有專家教授，函詢專家工作性質與本研究內容密切相關。

3.2 函詢結果分析一級指標包括3類護理文書，即護理傷病員產生的護理病歷，救護中生成的護理活動執行單以及救治機構用于表達護理工作數量資料的登統計表。護理病歷準確記錄傷病員救護過程，并隨傷員后送以確保救治信息的完整性；護理執行單全面動態記錄為傷病員提供的救護項目；登統計表能真實反映各種減員，為合理配置衛生資源提供依據，幫助救治機構科學管理護理工作[15]。本研究構建的3類護理文書基本涵蓋傷病員、護士、管理者在救援過程中所需記錄的文書類型，不只反映傷員救治信息，也實現護理質量管理需要。

護理病歷要符合現代戰傷傷情特點，體現先進戰救技術。有學者提出美軍在伊拉克和阿富汗戰爭中傷亡原因，大出血占可預防性死亡首位[16-17]。密切觀察生命體征變化，警惕休克發生及輸血輸液護理是提高傷員救治率關鍵，本研究構建的“生命體征記錄單”“重癥傷病員護理記錄單”“輸血輸液反映情況登記表”緊貼此特點；張同利等[18]分析近10年戰爭傷情傷勢情況，現代戰爭傷以高性能武器傷為主導，不同環境下傷病員傷型具有特殊性(低體溫傷、燒傷、淹溺等)。“特殊傷病員護理記錄單”依據此傷型特點提供針對性傷情處置模板，供護士勾選，提高書寫效率。伊拉克戰爭中，25%駐伊美軍出現創傷后心理障礙造成非戰斗減員比例逐步上升[19]，傷病員心理是值得關注的新趨勢，與本研究構建的“傷員心理應激評估單”相符。美軍醫療文書從FMC演變到2013版TCCCC，增添疼痛指數、止血情況、眼罩和低體溫預防等內容，并將止血設為優先處置[20]，表明在本研究文書體系中體現疼痛評估，眼傷護理及低體溫護理相關內容合理。對于傷病員護理評估單下的三級指標，有專家提出刪除“壓瘡、跌倒墜床、管道滑脫護理評估單”，因為戰時環境惡劣應以救命為主，填寫護理文書時間有限；又有些專家指出，對于危重病人管道滑脫等問題同等重要，部分留治的傷病員存在壓瘡、跌倒可能，且編制的文書種類越多內容越詳盡，使用時越方便勾選反而節約時間。經本研究小組討論，保留“壓瘡、跌倒墜床、管道滑脫護理評估單”，各機構根據實際情況進行選填。

護理執行單，包括軍醫下達的臨時、長期醫囑單以及在護理過程中生成的工作項目記錄。其中“基礎護理執行單”包括霧化、吸氧、生活護理等項記錄。護理執行單可以幫助護士在緊張救治環境中快速執行項目，提高護理質量。

登統計表，構建的結果分3種類型：一是護士管理，排班、工作任務等記錄可以協助管理者維持救援任務有序進行；二是傷病員管理，以表格數據化形式清晰體現傷病員的分類、轉運等，利于救治機構快速了解救援情況；三是其它物資設備管理記錄、消毒記錄等管理資料。

戰時護理文書體系構建是一個漫長的過程，且文書的編制需要深入到每張文書具體內容，在實際應用及后期編制文書時會遇到各類文書記錄方法、內容、格式及信息化的設計等問題，還需根據具體情況進一步探討。

3.3 本研究的意義分析目前各級救治機構使用的護理文書格式各不相同，缺乏統一標準，未能全面實現傷病員救治信息共享保證救治連續性。且戰時護理文書應內容簡潔，重點突出，而現有文書內容與新時期需求不符。為保障救治效率提高戰斗力必須構建科學、系統的戰時護理文書體系，為今后編制戰時護理文書模板及實現信息化管理提供大框架和參考依據。