巨核細胞胞核形態在3種骨髓增殖性腫瘤鑒別診斷中的價值

肖輝建，王秋菊，吳 雙，凌月明

0 引 言

骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm MPN)是以骨髓一系或多系髓系細胞持續增殖為特征的一組克隆性造血干細胞紊亂性疾病，可轉為骨髓衰竭或急性白血病。包括原發性血小板增多癥(essential thrombocythaemia，ET)、真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)及早期原發性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)等[1-2]，3種疾病都具有粒細胞系統、紅細胞系統、巨核細胞系統增殖表現，外周血中白細胞、血紅蛋白及血小板都有不同程度增高，不易診斷，本研究通過巨核細胞胞核形態特征及百分比的比較，探討其在這3種增殖性腫瘤輔助鑒別的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年1月至2018年9月期間解放軍聯勤保障部隊第九一○醫院住院的MPN確診患者113例的臨床資料(診斷標準為2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類標準[3])，均為首次入院，男64例，女49例。其中ET患者47例(男21例、女26例)，年齡34～81歲；PV患者39例(男26例，女13例),年齡43～65歲；早期PMF患者27例(男17例、女10例)，年齡50～79歲。骨髓取材質量均為合格，取材欠佳均未列入研究對象。

1.2 方法對每例骨髓涂片進行瑞姬染色(Wright-Giemsa)染色。在光學顯微鏡下，使用低倍鏡在標準范圍(1.5 cm×3.0 cm)內找到巨核細胞；在油鏡下分類計數各型巨核細胞。觀察各型巨核細胞胞核在3種骨髓增殖性疾病中的所占比例，得到各型形態在其相關疾病中臨界百分比(疾病組的優勢巨核細胞胞核所占百分比范圍的最低值,即平均數-標準差)，大于臨界百分比為陽性，計算出各疾病組的敏感度、特異性、陽性預測值及診斷效率。使用診斷效率來判斷優勢核型和各疾病組的相關性。

診斷效率(準確度)=(真陽性+真陰性)/(真陽

性+假陽性+假陰性+真陰性)

2 結 果

2.1 巨核細胞胞核形態本研究中的巨核細胞胞核形態分成3型：第一型：高分葉型巨核細胞，胞體大，核分葉過多，核分葉在5葉以上；第二型：低分葉型巨核細胞，胞體中等大小，核分葉2葉或不分葉；第三型：核固縮型巨核細胞，胞體中等偏小，胞核縮小，凝聚深染，常單個核位于一側。見圖1。

2.2 疾病組各型巨核細胞胞核所占的百分比比較高分葉型巨核細胞檢出率在ET組中最高，ET組分別與PV組、早期PMF組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；低分葉型巨核細胞檢出率在PV組中最高，PV組分別與ET組、早期PMF組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；核固縮型巨核細胞檢出率在早期PMF組中最高，早期PMF組與ET組、PV組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組骨髓增殖性腫瘤患者各型巨核細胞胞核所占的百分比比較

2.3 巨核細胞胞核優勢核型的臨界百分比按照方法中的臨界百分比計數公式得到，高分葉型巨核細胞在ET組的臨界百分比為21.8%(31.12%-9.34%)；低分葉型巨核細胞在PV組的臨界百分比為24.9%(30.84%-5.97%)；核固縮型巨核細胞在PMF早期組的臨界百分比為16.2%(18.62%-2.38%)。

2.4 3種骨髓增殖性腫瘤的效能指標高分葉型巨核細胞在ET組的陽性預測值為95.2%；低分葉型巨核細胞在PV組的陽性預測值為85.4%；核固縮型巨核細胞在PMF早期組的陽性預測值為96.3%。ET組大于臨界百分比21.8%為陽性；PV組大于臨界百分比24.9%為陽性；PMF早期組大于臨界百分比16.2%為陽性。高分葉型巨核細胞占ET的百分比>21.8%時，診斷效率為90.1%；低分葉型巨核細胞占PV的百分比>24.9%時，診斷效率為87.9%；核固縮型巨核細胞占PMF早期的百分比>16.2%時，診斷效率為97.2%。見表2。

表2 以巨核細胞胞核優勢核型的臨界百分比輔助診斷3種骨髓增殖性腫瘤的效能指標(%)

3 討 論

ET是一種慢性的骨髓增殖性腫瘤，其臨床特征為出血傾向和血栓形成，外周血血小板持續明顯增多≥450×109/L，骨髓巨核細胞過度增生[4]。巨核細胞對血小板生成素(TPO)的敏感性增加[5]。血漿TPO可增高，也可在血小板增多時TPO正常。血漿TPO水平升高是血小板/巨核細胞表達克隆性缺陷或者TPO受體下調，造成TPO結合和清除受損。結合存在缺陷，巨核細胞也可對TPO反應明顯敏感，引起巨核細胞增殖和血小板產生過多。骨髓增生活躍程度正常，巨核細胞隨機或松散分布。大的成熟的胞核分葉過多(高分葉型)和深染的巨核細胞增殖，胞質成熟正常。

PV是一種以紅細胞的產生增加脫氧紅細胞生成的正常調節機制的慢性骨髓增殖性腫瘤[6]。表現為粒、紅和巨核三系增生，臨床上以血栓形成及出血為主要表現。分為兩階段：第一階段為紅細胞增多期，第二階段為紅細胞增多后期，表現為髓外造血、肝脾腫大、及骨髓纖維化[7]。診斷的主要標準：①男性血紅蛋白(HGB)>165 g/L、女性>160 g/L，或男性HCT>49%、女性>48%；②骨髓活檢顯示三系具有高增殖多形性的巨核細胞；③JAK2突變。次要標準：血清EPO水平低于正常參考水平。PV診斷需要符合3個主要標準或第1、第2主要標準和次要標準[8-9]。經年齡調整后骨髓增生活躍程度為輕至中度活躍，巨核細胞大小不一，低分葉，成熟正常。在HGB>165 g/L，HCT>49%，JAK2基因V617F突變定量檢測結果呈陽性的情況下，根據WHO 2016 PV診斷標準，只要符合所有3條主要標準，即可診斷為PV；血小板(PLT)≥450×109/L時，達到了ET的數量要求，但根據WHO 2016 ET的診斷主要標準第3條同時要求不符合BCR-ABL1陽性PV、PMF等或其他髓系腫瘤的WHO標準，診斷PV時，部分患者可以同時具有ET的某些特征；但診斷ET時，必須不符合PV的WHO診斷標準；兩者的鑒別診斷存在一定難度。時有報道當三系血細胞增多時誤診漏診PV的情況[10]。

原發性骨髓纖維化是一種克隆性骨髓增殖性疾病，曾用名慢性特發性骨髓纖維化被認為是骨髓增殖性腫瘤，已更名為原發性骨髓纖維化(PMF)[11～12]，早期PMF中巨核細胞大小差異很大，核與胞質比失常及深染固縮(核固縮型)、球狀或不規則折疊的核[13]。以粒系及巨核系增生為主，從骨髓過度增生，沒有或僅有少量網狀纖維結締組織沉積和髓外造血，纖維化前期患者骨髓呈極度增生，巨核細胞大小不一，成簇分布，胞核低分葉，染色質凝集(呈氣球狀或云朵狀)，核固縮，核胞質比增大(成熟障礙)，裸核巨核細胞數增多[4]。2008年WHO依據纖維組織增生程度，將PMF分為MF-0、MF-1、MF-2和MF-3。其中PMF早期(MF-0、MF-1)與原發性血小板增多癥(ET)在臨床表現與實驗室檢查上存在諸多相似之處，極易混淆[14-18]。

在WHO 2008年版MPN診斷分類中，JAK2突變被添加到PV、ET和PMF診斷標準中。盡管JAK2V617F突變可以診斷超過72.1%的PV，但約68.1%的ET和50%的早期PMF患者也攜帶JAK2V617F突變[19]，以及PV攜帶JAK2存在陰性突變；CALR及MPL基因突變對MPN這一大類的診斷有幫助，但其在本文研究的3種類型都存在一定陽性率[20]，所以JAK2、CALR及MPL基因突變不適用于三者之間的鑒別。

除正常巨核細胞核型外，2006年有學者指出，客觀觀察巨核細胞大小和形狀可協助MPN類型的診斷[21]，但沒有提出不同型巨核細胞所占的百分比在3種MPN鑒別上有意義。有研究[22-23]從骨髓切片分析，但臨床上很大一部分沒有活檢，活檢并不是MPN的診斷要點，而骨髓涂片創傷較活檢輕，也是3種MPN的診斷要點；壽爽等[24]對巨核細胞的多形性分型多，較繁瑣，不易理解及推廣，較難應用于實際閱片。

綜上發現3種不同的增殖性疾病，都表現為三系增生，各型胞核在眾多疾病中都可出現，其他方法不能高效地提供鑒別依據，鑒別存在一定的難度。本研究基于骨髓涂片的巨核細胞胞核形態的多形性，分析得到，3種優勢類型的胞核占其相關骨髓增殖性腫瘤的百分比高于占其他兩種疾病的百分比；并且當高分葉型巨核細胞所占的百分比>21.8%，核固縮型巨核細胞所占的百分比>16.2%時，ET、早期PMF疾病組的特異度高，當低分葉型巨核細胞所占的百分比>24.9%時，PV疾病組的特異度也較高；各疾病的診斷效率分別為90.1%、87.9%、97.2%，表明使用優勢巨核細胞胞核形態的臨界百分比輔助鑒別3種骨髓增殖性腫瘤是有較好的評價；也證明高分葉型胞核與ET、低分葉型胞核與PV、核固縮型與早期PMF，存在相關性，為更好利用胞核形態的多形性鑒別3種增殖性腫瘤提供輔助依據。

在日常實驗室閱片中三系增生明顯時，可計算3種類型的胞核的百分比，并在骨髓報告單中體現出，按照上述研究得到的臨界百分比進行判斷，幫助閱片者鑒別和驗證3種骨髓增殖性腫瘤，輔助臨床進一步診斷和治療，是一種較強實用性的方法，易于推廣。