急性心肌梗死合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈介入治療后心室重構(gòu)的變化

仲偉智

（遼陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

急性心肌梗死后會(huì)出現(xiàn)心室形狀、容積、室壁厚度、心肌結(jié)構(gòu)等改變，即所謂的心室重構(gòu)，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與血流動(dòng)力學(xué)改變、交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活、炎性細(xì)胞因子的作用以及心肌細(xì)胞凋亡均有密切關(guān)系[1-3]。有研究表明，與單純急性心肌梗死患者相比，合并糖尿病的急性心肌梗死患者預(yù)后明顯變差，心力衰竭危險(xiǎn)度提高，病死率增加[4-5]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）是急性心肌梗死的重要治療手段，能夠快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善心肌供血，在75歲以下人群中的效果被公認(rèn)[6]。本研究旨在探討急性心肌梗死合并糖尿病患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療后心室重構(gòu)的變化，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2017年4月至2019年2月164例急性心肌梗死合并糖尿病患者，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》與WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①有陳舊性心肌梗死病史；②合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病和肥厚性心肌病；③合并嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄；④合并血液系 統(tǒng)疾病；⑤不配合隨訪者。按治療方法不同將其分為兩組各84例，對照組：男性47例，女性37例，年齡55～82歲，平均（72.73±6.93）歲；研究組：男性43例，女性41例，年齡54～80歲，平均（71.72±8.03）歲。兩組性別、年齡、病史等基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對照組入院后完善各項(xiàng)檢查，行血脂、血糖、心肌酶及超聲心動(dòng)圖檢查，動(dòng)態(tài)記錄心電圖變化，予以抗凝、抗血小板、他汀類、硝酸酯藥物、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、口服降糖藥或胰島素降糖、糖尿病飲食等常規(guī)保守治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上于發(fā)病12 h內(nèi)行PCI治療，梗死相關(guān)血管血流殘余狹窄＜30%、TIMI血流3級為治療成功。PCI術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組入院時(shí)和PCI后6個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）、舒張末期容積（LVEDV）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（WMI）、球形指數(shù)（SI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較：兩組入院時(shí)的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組入院時(shí)的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組入院時(shí)的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組PCI后6個(gè)月的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較：研究組PCI后6個(gè)月的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI明顯優(yōu)于對照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死是老年人群的常見心血管疾病，近些年隨著人口老齡化，近3成的75歲以上人群患有急性心肌梗死[7]。急性心肌梗死后出現(xiàn)的行性心室重構(gòu)是導(dǎo)致心力衰竭的重要原因。資料顯示，在65歲以下的急性心肌梗死患者中，11.7%伴有心力衰竭，而在高齡急性心肌梗死患者中，44.6%伴有心力衰竭[8]。早期抑制或延緩急性心肌梗死后心室重構(gòu)對于規(guī)避心力衰竭有重要作用。急性心肌梗死后心室重構(gòu)的發(fā)生有急性與慢性之分，有些患者在梗死后數(shù)小時(shí)就可發(fā)生，而有些患者需要1～2周才會(huì)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間往往很長，有的可達(dá)到終身。

表2 兩組PCI后6個(gè)月的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組PCI后6個(gè)月的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

糖尿病是心血管事件的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的2倍之多[9]。長期高血糖可引起血管內(nèi)皮損傷以及促發(fā)或加重炎性反應(yīng)，這都是血栓形成的危險(xiǎn)因素。既往研究表明，糖尿病的存在會(huì)大大增加急性心肌梗死患者繼發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)度，更容易導(dǎo)致左室功能進(jìn)一步下降和心室擴(kuò)張[10]。高血糖是預(yù)測左室擴(kuò)張的強(qiáng)有力指標(biāo)[11]。不過這也還需要進(jìn)一步證實(shí)，因?yàn)橛行┭芯恳仓赋觯毙孕募」Ｋ阑颊邿o論有無合并糖尿病，其心室擴(kuò)張并未顯現(xiàn)出明顯的差異；糖尿病不是梗死后左室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。國內(nèi)有研究表明，與單純急性心肌梗死患者相比，合并糖尿病的患者在PCI術(shù)后具有更高的心力衰竭發(fā)生率，但與心室重構(gòu)的關(guān)系不大[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組入院時(shí)的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

PCI在急性心肌梗死治療中具有重要的地位，幾乎無年齡限制，尤其是其對75歲以下患者的有效性基本得到證實(shí)。國外研究表明，PCI對65歲以下或以上的前壁心肌梗死患者的心室重構(gòu)獲益相近[15]。國內(nèi)也有研究表明，PCI對改善高齡心肌梗死患者的遠(yuǎn)期心功能具有潛在效果。本研究結(jié)果顯示，研究組PCI后6個(gè)月的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI明顯優(yōu)于對照組，即研究組的心臟結(jié)構(gòu)及功能明顯優(yōu)于對照組。PCI能夠及時(shí)改善心肌缺血狀況，挽救瀕死心肌，從而使急性期更多的心肌細(xì)胞存活，有助于改善心室負(fù)荷，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活化，減弱心室重構(gòu)活動(dòng)，急性期的改善也能使慢性階段獲益，膠原溶解的增加能夠減少心肌膠原增生，抑制間質(zhì)纖維化，從而維持心室舒張功能，減輕心室重量，抑制球形樣變，這是改善梗死后心室重構(gòu)最重要的原因。

綜上所述，PCI能夠有效改善急性心肌梗死合并糖尿病患者的心室重構(gòu)，對降低心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。