咪達唑侖用于無創機械通氣鎮靜30例分析

雷莉娟 邱棟發 陳 亮

（廈門長庚醫院呼吸與危重癥醫學科，福建 廈門 361026）

近年來，在重癥監護病房使用無創機械通氣已有很大發展，NIV作為減少氣管插管率，作為呼吸衰竭患者的插管后脫機的過度，是一項重要措施。但是，患者對NIV的接受度和依從性是NIV成功的關鍵因素。沒有接受過NIV治療的患者第一次接受NIV治療都無法接受，如果患者焦慮或煩躁不安，NIV的成功率很低。NIV戴機1 h內NIV失敗多見的原因在排除面罩不合適及管路問題等醫源性因素后，常見的因素包括患者 焦慮、躁動、疼痛、呼吸困難、對患者的預期失望。而在NIV中使用鎮靜，可以有效緩解上述患者在戴機前和戴機過程中的情緒反應，提高NIV的起始成功率[1-2]。慢性阻塞性 肺部疾病急性加重期患者合并高碳酸血癥/呼吸衰竭時，臨床上多有煩躁/譫妄等表現，晚期多需要呼吸機配合治療，適當的鎮靜可以改善患者的依從性，提高NIV的成功率。2017年11月至2019年10月，筆者通過咪達唑侖在無創通氣患者中的應用，探討合理、有效、安全的鎮靜方案對于無創通氣治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇收住三明市第一醫院PCCM科及廈門長庚醫院PCCM科行無創通氣患者60例，均為慢性阻塞性肺部疾病二氧化碳潴留患者。隨機分為2組：咪達唑侖組和未鎮靜組各30例。選入標準：符合無創通氣適應證，伴有躁動、焦慮、恐懼、譫妄或者睡眠障礙的患者。排除標準：妊娠；顱腦、心臟手術；心肌梗死、緩慢型心律失常者；明顯肝腎功能不全者；血流動力學不穩定需血管活性藥物維持；有吸毒或藥物依賴史；伴有劇烈疼痛疾病。2組患者性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基礎資料（±s）

表1 2組患者基礎資料（±s）

1.2 方法：患者無創通氣（BiPAP或CPAP模式）同時接受針對原發病的治療（如抗感染、支氣管擴張藥、化痰、平喘、營養支持等）。呼吸機型號為德國偉康或萬曼，采用面罩連接方式。無創通氣開始后予咪達唑侖組給予咪達唑侖負荷量0.05 mg/kg，靜脈注射，微泵靜脈注射維持量0.004～0.006 mg/（kg·h），維持到撤機。未鎮靜組未給予鎮靜治療。

1.3 觀察指標：觀察各組24 h內不同時間點RSAS、呼吸頻率（respiration rate，RR）、二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、pH，比較各組氣管插管率，輔助通氣時間，譫妄發生率。氣管插管指征：意識障礙加重；氣道保護能力喪失；CO2潴留加重；MAP＜70 mm Hg或低于基礎水平30%，HR＜50次/分鐘或基礎水平30%；RR＜8次/分鐘或比基礎下降＞25%。

1.4 統計學方法：采用IBM SPSS19.0統計學軟件進行統 計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標

2.1.1 呼吸：鎮靜組RR較未鎮靜組降低明顯，差異有統計學意義（t=8.35，P＜0.05）；

2.1.2 pH：前4 h，咪達唑侖組與未鎮靜組pH差異無統計學意義（P=0.092）；4 h后，咪達唑侖組pH較未鎮靜組改善差異有統計學意義（t4h=-16.73；P＜0.05）。

2.1.3 PaCO2：治療后咪達唑侖組較未鎮靜組PaCO2下降差異有統計學意義（t1h=7.835，P＜0.05）。

2.1.4 循環：咪達唑侖組心率下降出現時間早，在各時間點均較未鎮靜組降低明顯，差異有統計學意義（t4h=27.68，P＜0.05）；咪達唑侖組平均動脈壓(MAP）下降在各時間點較未鎮靜組差異有統計學意義（t4h=11.531；P＜0.05）。

2.1.5 鎮靜目標：治療前2組RSAS值差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后咪達唑侖組RSAS在各時間點下降較未鎮靜組差異有統計學意義，（t8h=8.12，P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者臨床指標（±s）

表2 2組患者臨床指標（±s）

2.2 氣管插管率、輔助通氣時間較未鎮靜組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），譫妄的發生率咪達唑侖組較未鎮靜組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者氣管插管率、輔助通氣時間及譫妄發生情況比較

3 討論

無創正壓通氣（NIV）是一種在臨床上越來越被接受的用于管理部分急性或慢性呼吸衰竭的呼吸支持技術。全球大量的研究和薈萃分析都證實了NIV在慢性阻塞性肺部疾病急性加重期或充血性心力衰竭所致呼吸衰竭有良好療效，在此類患者，NIV的成功率與減少氣管插管率及提高患者生存率方面顯著相關[3-4]，可以規避許多與機械通氣相關的并發癥，尤其是院內感染（如呼吸機相關性肺炎）。但NIV失敗的COPD加重期患者的病死率比第一時間接受插管的患者高的多（16.1%∶22.5%），因此，在把握NIV適應證的前提下，提高NIV的成功率對患者的生存預后有重要影響。目前NIV成功的定義為能帶上無創呼吸機48 h，無需插管，并且在臨床上觀察到呼吸與心率的下降，pH和氧分壓的升高[5]。而根據目前國際上多中心研究結果，NIV失敗分為立即/早期和晚期三個階段，并確定了每個時間段失敗的預測因素，而立即和早期失敗多歸因于焦慮/躁動和疼痛，因此，鎮靜在NIV中有重要價值。在重癥監護病房，給予鎮靜的目標是提供鎮痛和舒適感，保持患者晝夜生理節律的穩定（包括良好的睡眠），并避免環境因素或噪音方面的干擾，以達到維持患者血流動力學穩定，代謝穩定的狀態，保持肌肉松弛，維持肌肉功能，減少人體壓力和免疫系統反應。在NIV期間，給予患者能接受的最小濃度劑量的鎮靜，有利于提高NIV的成功率。目前，伴有酸中毒和高碳酸血癥的慢性阻塞性肺部疾病患者以及不伴有休克或急性冠狀動脈綜合征的心源性肺水腫合并呼吸衰竭的患者是NIV的強指征。但此類患者戴機前多有心理上的嚴重應激反應，如焦慮、恐懼、睡眠障礙、譫妄、躁動等，這些因素直接影響NIV起始治療的成功率。根據Scala收集的關于全球多中心研究結果中提示，以患者能耐受的最低濃度的藥物鎮靜，可以改善NIV的成功率[6]。國際上已有研究證實苯二氮類藥物在NIV中的臨床價值。咪達唑侖為短效的苯二氮類鎮靜催眠藥。本研究中鎮靜組較未鎮靜組呼吸癥狀改善快。同時觀察到咪達唑侖使用中有1例顯著二氧化碳潴留呈劑量依賴性，發生在快速給予負荷量或者維持量＞0.006 mg/（kg·h），通過暫停或降低維持量、加快輸液速度、納洛酮泵注可改善。咪達唑侖適當降低心率可以降低心肌氧耗，延長舒張期增加回心血量，改善心肌灌注，對血壓高、心動過速的患者應有益處。綜上所述，適當鎮靜提高了無創通氣的成功率和有效性。咪達唑侖無明顯呼吸抑制，近似自然睡眠的鎮靜，使機體充分休息，減少輔助通氣時間，同時患者可以良好合作，降低譫妄發生率，在嚴密監護下合理使用是有效和安全的，對于降低肺性腦病患者氣管插管率，減少機械通氣相關并發癥，改善患者預后和生存率，減輕患者醫療經濟負擔有積極意義。