不同利多卡因給藥方式對于拔管嗆咳及心率血壓的影響

顧竹劼 馬 鈺 汪建勝

（上海市寶山區中西醫結合醫院麻醉科，上海 201999）

隨著新型冠狀病毒疫情的蔓延，感染患者及疑似患者數量明顯增加。避免新型冠狀病毒在手術時交叉感染是一項十分重要的工作[1]，在手術中麻醉醫師在氣管拔管時可能由于患者的嗆咳導致接觸傳播并感染，且全麻拔管期由于麻醉的減淺以及切口疼痛等刺激能夠誘發的一系列應激反應，從而導致心率增快、血壓升高[2]，對于麻醉蘇醒期的患者也是一個嚴重的打擊。現已有不少文獻顯示利多卡因能有效減少嗆咳及相關應激反應，但不同的給藥方式能夠產生多少效果且有無區別尚無定論。因此本文將比較利多卡因氣管內注射和靜脈注射這兩種不同的給藥方式對在全身麻醉患者拔管期間嗆咳及心率血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究為隨機對照試驗，且已獲本院倫理委員會批準并與患者及其家屬簽署知情同意書，隨機挑選本院2019年1月～12月行氣管插管全麻患者90例，麻醉風險評估（ASA）Ⅰ到Ⅱ級，年齡20～55歲，男性55例，女性45例，排除已知利多卡因過敏者，且無心、肺、肝、腎功能異常，無氣管插管困難患者。以上病例隨機分成A，B，C三組，A組為對照組，B組為2%利多卡因靜脈注射組，C組為2%利多卡因氣管內注射組。

1.2 研究方法：患者入室后，常規監測心電圖（ECG），血壓（BP），血氧飽和度（SPO2），開放外周靜脈，緩慢靜滴乳酸鈉林格液，面罩吸氧。麻醉誘導分別給予咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，快速誘導氣管插管，男性與女性分別選擇7.5 mm與7.0 mm高容量低壓力套囊的加強鋼絲氣管導管。氣管插管成功后術中持續輸注丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），吸入七氟醚1%～2%來維持麻醉深度并根據心率及血壓予以調節。呼吸參數調節為：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～15次/分，吸呼比1∶2，PEEP 3～5 cm H2O，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）保持在35～45 mm Hg。手術結束前30 min不再給予肌松劑，手術結束前10 min給予帕瑞昔布納40 mg靜脈注射，縫皮時停用七氟醚，丙泊酚及瑞芬太尼。停藥后不用任何拮抗劑，A組（對照組）經靜脈緩慢注射生理鹽水5 mL，B組（靜脈組）經靜脈緩慢注射2%利多卡因1.5 mg/kg，C組（氣管組）經氣管導管注射2%利多卡因1.5 mg/kg。處理完畢不給予任何指令性刺激及任何外界刺激待患者自主清醒，當患者自主睜眼，自主呼吸恢復，吸空氣2 min情況下SpO2＞94%，握手有力，能完成指令性動作后，拔出氣管內導管。

1.3 觀察指標：觀察并記錄患者入室時心率血壓（T1），拔管時心率血壓(T2)，拔管后5 min心率血壓（T3）；拔管時嗆咳反射程度分為：（1級）無嗆咳，呼吸均勻，無煩躁；（2級）輕度嗆咳，單獨一聲嗆咳；（3級）中度嗆咳，反復嗆咳，嗆咳持續時間＜15 s；（4級）重度嗆咳，嗆咳嚴重，煩躁，嗆咳時間持續＞15 s。

1.4 統計學方法：采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差來表示，計數資料比較采用χ2檢驗，兩組比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況：三組患者，年齡、性別、身體質量指數（BMI）、心率、血壓ASA分級經比較無統計學意義（P＞0.05），可以進行相關研究，見表1。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

2.2 三組患者拔管期間嗆咳情況及嗆咳分級的比較：A組患者發生嗆咳的程度及概率顯著大于B組及C組，差別有統計學意義（P＜0.05），B組發生嗆咳的程度及概率要大于C組，差別具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者嗆咳情況對比[n（%）]

2.3 三組患者拔管期間心率評價動脈壓（MAP）比較：在T1時刻，三組間心率及血壓不具有統計學意義（P＞0.05）差異無顯著性，T2及T3時刻A組心率及血壓變化顯著強于B組及C組差別具有統計學意義（P＜0.05），T2時刻B組較C組心率血壓略有上升但弱于A組，差別具有統計學意義（P＜0.05），T3時刻B組及C組心率及血壓差別無統計學意義（P＞0.05）差異無顯著性，見表3。

表3 三組患者心率及血壓對比（±s）

表3 三組患者心率及血壓對比（±s）

3 討論

隨著新型冠狀病毒的蔓延，越來越多的潛在患者需要進行手術治療，麻醉科承擔了患者的手術麻醉、監護治療、急救等工作，與患者呼吸道直接接觸，因此麻醉科工作風險大，需要在做好自身防護的基礎上開展各項醫療服務。而在手術麻醉過程中，除了氣管插管外，氣管拔管也會對手術相關人員造成傳波傳染。所以本文也利用了臨床上容易獲得且經濟的藥物利多卡因來做研究，以減少術后患者的嗆咳，減少患者本身的并發癥發生，以及減輕醫護人員的感染概率。

有研究表明，氣管拔管時由于氣管內部感受器受到刺激，交感興奮，致使兒茶酚胺大量釋放，導致患者血流動力學發生劇烈波動[3]。目前常采用利多卡因局部應用或者靜脈應用來控制全麻術后拔管期間可能出現的血流動力學變化[4]及嗆咳等不良反應。此外，有文獻報道顯示，利多卡因也可以用于麻醉前誘導及麻醉期間應用，也能起到不錯的效果[5]。手術結束前經氣管滴入利多卡因可以通過氣管及隆突表面抑制其上皮細胞下受體有效地抑制神經末梢向中樞傳遞，抑制心率增快及減低吸痰時刺激氣管引起咳嗽[6-7]。有關靜脈使用利多卡因抑制咳嗽的機制目前尚不明確，可能與利多卡因可以抑制氣道C-纖維感受器的興奮，選擇性抑制脊髓水平的疼痛傳導以及減少活動性周圍神經纖維的強直神經放電有關[8]。還有研究表明，利多卡因在預防患者疼痛方面也有著顯著作用[9]，這可能也對于靜脈應用利多卡因來減少患者的血流動力學波動有關。

本研究研究表明在拔管期間，應用利多卡因之后，靜脈組及氣管內用藥組的嗆咳發生概率以及持續時間明顯少于未用藥組（P＜0.05）差異具有統計學意義。且氣管內用藥與靜脈用藥相比，在抑制患者嗆咳上，氣管內使用利多卡因較有優勢（P＜0.05），但二者在患者心率及血壓的影響上差別不大（P＞0.05）。

不過仍需注意的是，靜脈應用利多卡因對于有嚴重心血管疾病的患者，以及房室傳導阻滯、嚴重竇房結功能障礙的患者需要慎用[10]。氣管內應用時也需要注意本來有肺部疾患，肺炎的患者，減少氣管內用藥對于原有疾病的影響。

綜上所述，利多卡因在氣管拔管期間是有顯著作用，且能夠很好的減少患者的嗆咳以及維持血流動力學保持基本穩定。其中，鎮咳效果以氣管內應用為佳，對血流動力學影響二者無異。