對比分析膽總管探查并一期縫合術和腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術治療膽總管結石的臨床價值

侯鐵偉

（北部戰區總醫院普通外科，遼寧 沈陽 110000）

我國膽總管結石的發病率較高且各年齡段分布廣泛，在普外科中較為常見。目前臨床治療膽總管結石的方案呈多樣化，微創手術是最具應用價值的治療方式，能夠有效清除結石且術后恢復較快[1]。傳統常以腹腔鏡下膽總管探查聯合T管引流術治療，但T管引流往往會影響電解質平衡并延長恢復時間，因此該方案逐漸被摒棄[2]?，F如今，內鏡逆行性胰膽管造影聯合內鏡乳頭括約肌切開術、膽總管探查聯合膽道一期縫合術以及經膽囊管膽總管探查術成為了較常見治療方案。本次研究以對比形式觀察了后兩種術式在手術安全性及術后恢復方面的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2017年10月至2018年8月收治的膽總管結石住院病患共100例，按照術式差異分兩組。對照組中男女比例為29∶21；年齡35～65歲，平均年齡（48.95±5.33）歲；膽總管結石病程在3～12年，平均病程（7.11±0.86）年；結石直徑在0.53～1.81 cm，平均結石直徑（1.02±0.26）cm。觀察組中男女比例為28∶22；年齡37～65歲，平均年齡（49.72±4.48）歲；膽總管結石病程在3～12年，平均病程（7.20±0.94）年；結石直徑在0.59～1.79 cm，平均結石直徑（1.05±0.21）cm。組間基礎資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：在我院接受肝功能評估、MRCP、B超，聯合臨床癥狀、病史、體征綜合評估下符合手術指征的膽總管結石病患，對研究知情并表示配合。剔除標準[3]：膽總管直徑不足8 mm、膽道惡性腫瘤、肝膽管結石、膽囊管直徑不足3 mm、膽管畸形或狹窄、存在ERCP手術史或膽道手術史、凝血功能障礙者。

1.2 一般方法：所有患者均在術前再次評估手術指征，術前6～8 h禁食水。全身麻醉，Trocar四孔法置入，膽囊三角游離后將膽總管及膽囊管暴露分離，夾閉膽囊管遠端，避免術中膽汁或結石進入膽總管。

對照組采用膽總管探查并一期縫合術操作，切開膽囊管下2 cm內的膽總管前壁部分，流出膽汁后將切口用剪刀縱向延長1.5 cm，將膽道鏡置入，觀察結石數量、大小、位置等并將結石取出。取石完成后應查看膽總管下段是否處于通暢狀態，是否存在殘留結石。選擇4-0可吸收縫線將膽總管切口間斷縫合。在距離膽總管0.5 cm的膽囊管近端上1枚Hem-o-lok并遠端離斷，將膽囊切除。

觀察組采用腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術操作，在膽囊管前壁與匯入位置約1 cm處剪開周徑一半，將膽囊管使用膽道探子或分離鉗擴張。將膽囊管切開以確保膽道鏡有效置入。進入膽總管開始取石操作，一邊探查一邊緩慢注水，完成取石后查看膽總管下段是否處于通暢狀態，是否存在殘留結石。將膽道鏡退出，在膽囊管切口下方接近于匯入位置上1枚Hem-o-lok并將膽囊管離斷，將膽囊切除。若存在解剖變異或膽囊管狹窄情況導致膽道鏡無法順利進入，則將切口縱向擴大（4±1）cm至匯入位置并置入膽道鏡，在完成取石操作后用可吸收線雙層縫合，至與匯入部0.5 cm時上1枚Hem-o-lok，后續操作同上。兩組均在小網膜孔位置放置引流管引流，觀察引流液形狀及引流量。

1.3 觀察指標[4]：統計兩組手術耗時、術中出血量、術后帶管時間、術后引流量、術后達到出院標準時間，將此作為手術情況對比項。在手術前及術后3 d測定患者IgA、IgG、IgM水平。統計術后發生膽道出血、膽道狹窄、膽漏、膽道感染的人數，計算組內總發生率。

1.4 統計學分析：采用SPSS21.0統計學軟件，手術耗時、出血量、帶管、引流量、住院時間以及手術前后IgA、IgG、IgM水平以均數±標準差表示，以t檢驗；術后并發癥發生率以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數據有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況：比較兩組患者手術基本情況，顯示觀察組手術耗時、出血量、帶管、引流量、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況對比表（±s）

表1 兩組患者手術情況對比表（±s）

2.2 免疫功能：比較在實施手術前后患者免疫球蛋白水平，顯示術后3 d IgA、IgG、IgM水平均下降，觀察組術后三項數值明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能對比表（g/L，±s）

表2 兩組患者免疫功能對比表（g/L，±s）

2.3 術后并發癥：比較兩組術后并發癥發生率，結果顯示的對照組總發生率為26%，觀察組總發生率為12%（P＜0.05），詳細數據如下：對照組中出現2例膽道出血（4%）、2例膽道狹窄（4%）、5例膽漏（10%）、4例膽道感染（8%）；觀察組中出現1例膽道出血（2%）、1例膽道狹窄（2%）、1例膽漏（2%）、3例膽道感染（6%）。

3 討論

隨著我國微創手術技術的不斷成熟與普及，臨床治療膽總管結石在腹腔鏡下操作已經成為主要手段。常規腹腔鏡切開并置入T管的手術操作在術后由于可能引發消化液過多流失、消化酶過度流失、電解質失衡、增加膽道感染風險而逐漸被摒棄[5]。近年來，經膽囊管膽總管探查術以及膽總管探查聯合一期縫合術成為了首選治療方案。前者以膽囊管為入路，將膽道鏡置入后確定結石位置并取石，多數患者無需將膽道切開便可完成手術，對患者的創傷較??；后者需將膽總管切開并將結石取出，實施一期縫合。兩種手術操作均可避免置入T管帶來的弊端。在術士禁忌證與適應證方面可歸納為以下幾點。首先，患者膽總管直徑必須在八毫米以上且不存在膽道腫瘤或膽管狹窄情況，通常膽總管結石患者伴有不同程度炎癥，以上兩種術式均要求不存在化膿性膽管炎或明顯水腫充血情況[6]；其次，若膽總管結石數量較多（在10枚以上）或直徑較大（在1.5 cm以上），則應考慮開腹手術，腹腔鏡操作下可能影響結石成功取出率[7-9]；第三，在手術過程中取時完畢后需確保膽總管下段通暢且不存在結石殘留。

膽總管探查聯合膽道一期縫合術是在切開取石后實施一期縫合，可避免T管引流所造成的消化液流失、電解質紊亂等術后并發癥，還可有效規避由于長期帶管造成的膽道感染發生率[10-11]。但本次研究中對照組術后膽漏并發癥發生率達到10%，考慮到可能為一期縫合過程中針距較密，在反復加針下打結用力過大導致膽管壁被直接切割，若患者膽道炎癥較嚴重，其膽管壁本身較薄或存在管壁水腫情況而影響了縫合效果。腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術在術后膽漏方面的控制優勢在于經膽囊管探查下最大限度減輕了損傷程度并保障膽總管完整性[12-13]。術中完成取石后，在解剖層面肝總管與膽囊匯合時形成膨大，在此處切開膽總管并雙層縫合安全性較高。通過膽道漿肌層間斷縫合聯合膽道黏膜連續縫合實現第二層縫合將第一層包埋，當膽總管壓力向生時，第一層縫合受到第二層縫合的保護，可有效控制膽汁瘺的發生率。

根據研究對比數據，采用經膽囊管膽總管探查數治療的觀察組手術安全性更高且術后恢復速度更快。兩組在術后免疫球蛋白水平均有所下滑，但相對而言觀察組下滑程度更輕，說明該術式對患者身體免疫狀況的破壞程度更輕。并發癥方面，兩組均出現膽道出血、膽道狹窄、膽漏、膽道感染，觀察組總發生率更低。由此可見，臨床治療膽總管結石更適宜選擇腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術式。