內科ICU多重耐藥菌目標性監測與干預效果的分析

黃玲玲

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

多重耐藥菌是指臨床使用的至少有三種抗菌藥物同時出現耐藥性的細菌。在臨床上較為常見的多重耐藥菌為條件致病菌，其中革蘭陰性桿菌所占據著較大的比例，其包含了革蘭陰性桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌以及嗜麥芽窄食單胞菌等。革蘭陽性菌包含了金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥腸球菌以及青霉素耐藥肺炎鏈球菌等，在此之外，淋球菌、霍亂弧菌、腦膜炎球菌也在其中[1]。臨床上住院患者感染多重耐藥菌后一方面耐藥菌本身治療難度其他，同時也可能會對患者原發病造成影響，讓病情更加復雜，癥狀更加嚴重。多重耐藥性菌的耐藥的耐藥性原理較為復雜，其中最為常見的情況時菌體內產生氨基糖苷鈍化酶或β-內酰胺酶等滅活酶，從而對相關藥物產生耐藥作用；細菌胞膜增厚，通透性能變差，藥物無法正常進入菌體內；細菌泵出系統改變，泵出功能增強，能快速排除進入細菌內的藥物；胞膜主動轉運降低，新的新陳代謝渠道產生以及靶位改變等[2-3]。內科ICU患者大多病情較為嚴重，自身免疫系統功能較差，因而更加容易并發各類病菌感染。本研究主要探討分析內科ICU患者實施目的性監測對于預防和控制多重耐藥性感染的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：病例數總共40例，均為2017年～2018兩年間在我院入住內科ICU治療。患者或患者家屬對本研究知情同意。研究設置觀察組與對照組，兩組病例數對等，根據入選總例數進行平均分配，最終觀察組與對照組各分配病例20例。觀察組男11例，女9例，年齡24～61歲，平均（31.22±8.73）歲；對照組中男12例，女8例，年齡21～59歲，平均（30.43±8.68）歲。兩組患者入院時均未檢查多重耐藥菌感染。兩組患者ICU病房使用情況、病床使用情況、護理人員以及保潔人員均無變化。兩組研究患者一般資料無明顯區別，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：對照組患者根據患者原發病的情況選擇相應的治療措施和臨床護理服務。在治療過程中一旦發現有多重耐藥菌感染或出現感染趨勢后立即對患者進行單間隔離。密切監護患ICU入住期間各項生命指標變化情況，對癥進行吸氧、吸痰等處理措施。定時進行消毒滅菌處理為衛生清理。在患者轉入普通病房前采集血液、尿液、糞便、痰液以及其他分泌物樣本進行細菌檢驗。

觀察組患者首先執行與對照組相同的治療護理措施。并再次基礎上對患者進行多重耐藥菌目標性監測和相關干預措施。以耐碳青霉烯類腸桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單細胞菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等常見多重耐藥菌為重點監測目標進行持續監測。每天在固定時段（一般在早餐前，痰液、糞便等標本除外）采集相應標本進行細菌檢驗和藥敏實驗。細菌檢驗結果以及藥敏實驗結果每天進行記錄，每周對相關耐藥性菌檢查結果進行縱向分析，探明近段時間內患者多重耐藥菌檢查結果、耐藥性詳情、感染趨勢等，并匯總分析結果，并將監測結果反饋到臨床醫師處。與臨床醫師商議后制定具體的干預措施。讓所有相關臨床醫護人員參與干預措施制定的工作中，并說明患者多重耐藥性菌檢測結果，耐藥性詳情以及感染趨勢。對相關醫護人員宣傳多重耐藥菌出現原因、耐藥機制、可能產生的后果以及干預方法。對每一例患者采用個性化多重耐藥性防控方案，實施單間隔離。要求病房門口配備免洗消毒液，醫護人員執行相關操作前必須進行手衛生消毒處理。定時清掃病房環境，定時對病房地面、空氣、創傷用品進行消毒滅菌處理。及時清理患者排泄物。定時對患者創口、手術切口、皮膚穿刺部位進行消毒滅菌處理。應用熒光標記法每日檢查患者床上用品已經病房環境的額清潔消毒效果。

1.3 多重耐藥菌判定標準：在各類抗菌藥物各選擇一種應用范圍較廣的藥物未代表進行耐藥性實驗。在耐藥性實驗中如果病菌對某一種藥物有產生耐藥反應，表示對該類型藥物有耐藥性。若病菌對3種以上的藥物有耐藥反應則表示該病菌為多重耐藥菌。

1.4 多重耐藥菌感染診斷和計算方法：對各類樣本進行細菌培養，并觀察并判定目標菌類陽性情況。同一患者多次送檢樣本分離處的同種多重耐藥菌以單次培養病菌數量最大的為培養結果。

1.5 觀察指標：發現有多重耐藥菌感染或有耐藥菌感染趨勢到下達隔離醫囑時間在1 d以內的患者例數與總例數之比為隔離醫囑24 h下達率；自制調查問卷，調查相關醫護人員對相關防控知識知曉程度，從問卷上判定醫護人員是否知曉合格，知曉合格例數與有效回收問卷總數之比為相關防控知識知曉合格率；隨機抽查醫護人員執行相關操作前是否進行手消毒，執行手消毒例數與被調查總例數直逼為手衛生依從率；應用Excel軟件記錄統計各組各類目標監測菌培養結果以及感染情況，并計算檢出率和感染率。

1.6 統計學方法：應用SPSS20.0統計軟件，采用卡方檢驗，檢驗結果P＜0.05，表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隔離醫囑、防控知識掌控與手衛生依從性：觀察組隔離醫囑24 h內下達18例，隔離醫囑24 h下達率為90%；對照組隔離醫囑24 h下達13例，隔離醫囑24 h下達率為65%。觀察組隔離醫囑24 h下達率顯著高于對照組，χ2=17.9211，P=0.0000（P＜0.05）差異具有統計學意義。對兩組相關醫護人員進行多重耐藥菌干預知識知曉情況進行不記名調查，對照組有效回收問卷調查13份，其中11份知曉合格，其醫護人員對相關防控知識知曉合格率為84.62%；觀察組有效回收問卷調查12份，全部知曉合格，其合格率為100%。觀察組醫護人員對相關放開知識知曉情況合格率顯著高于對照組，χ2=16.6613，P=0.0000（P＜0.05）差異具有統計學意義。對照組對醫護人員相關操作手衛生已從情況隨機抽查50次，按規范執行42次，手衛生依從率為84%；觀察組對醫護人員相關操作手衛生依從情況操作隨機抽查50次，按照規范在執行醫護操作前進行手衛生處理的有48次，手衛生依從率為96%。觀察組醫護人員手衛生依從率顯著高于對照組，χ2=8.0000，P=0.0048（P＜0.05）差異具有統計學意義。

2.2 多重耐藥菌構成與分布規律：對照組中總共檢出多重耐藥菌97株，觀察組中共檢出多重耐藥菌株51株。兩組患者所檢出的各類多重耐藥菌構成比比較其差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者各目標檢測菌構成比例分布基本一致，均以耐碳青霉烯類腸桿菌為主要構成部分，其次為耐碳青霉烯類銅綠假單細胞菌，再次為耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，再次為耐萬古霉素腸球菌，最后為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 兩組患者多重耐藥菌構成統計表

2.3 耐藥菌感染：對照組20例患者中感染多重耐藥菌的總共5例（感染率：25%）；觀察組20例患者中2例感染多重耐藥菌（感染率：10%）。兩組患者多重耐藥菌感染率差異顯著，觀察組明顯優于對照組，χ2=7.7922，P=0.0052（P＜0.05）差異具有統計學意義。

3 討論

抗菌藥物的不合理應用，容易引起病菌變異，病菌對藥物敏感度降低，耐藥性增高，部分病菌可能表現為對多種抗菌藥物的明感性降低，形成多重耐藥菌。多重耐藥菌可對多種抗菌藥物有不同程度的耐藥性，甚至部分病原菌對當下常用的各種抗菌藥物均有耐藥性[4-6]。多重耐藥菌會增加疾病治療難度，通常需要采用多種抗菌藥物聯合應用才能有效消滅病原菌，起到相關治療效果。近年來多種病原菌耐藥性不斷增高，多重耐藥菌出現頻率不斷增高，耐藥菌種類也不斷增多，為臨床醫學帶來重大壓力[7-10]。

3.1 加強醫護人員的專業知識培訓以及衛生習慣：通過采取各種方法對醫護人員的多重耐藥菌感染的預防和控制知識培訓進行強化，加強其對多重耐藥菌感染的認知，保障醫護人員具有正確有效的預防、控制多重耐藥菌感染的能力。對臨床微生物實驗室檢測能力予以提高[11-17]。若檢測確定為多重耐藥菌陽性，要進行及時的上報。1CU護士需要對自身責任感進行加強，詳細了解ICU患者病史以及合并癥和抗生素應用情況。在多重耐藥菌感染的防治工作中，醫護人員要保持手部的清潔衛生。醫院要提供充洗手設備和速干消毒劑，在治療ICU患者時要及時進行手部消毒。

3.2 隔離措施：由于ICU患者相對較多，此次研究實行了床旁隔離和單間隔離結合干預措施。嚴禁將病情嚴重的患者安置在其他患者旁。若確確診為多重耐藥菌感染，需要采取嚴格的隔離應對方法，科室在接到隔離通知后，要及時的對患者予以隔離，營造較好的治療環境。在病床前更換為藍色卡，以便提醒醫護人員采取無菌操作，每日要定時清 理垃圾，且對垃圾進行銷毀處理。在隔離期間，醫護人員要對患者的多重耐藥菌感染情況進行緊密的檢測，若患者的多重耐藥菌轉陰、臨床癥狀好有所好轉，以及治愈，則可將隔離解除。

3.3 對患者接觸的醫療器械進行及時的消毒處理：對于患者在治療中所使用到的醫療器械，如溫表、血壓計、聽診器以及輸液架等，需要進行及時的消毒，條件允許可采取專人專用。對于無法進行專人專用的醫療器械，如輪椅、心電圖機以及擔架等，在患者使用后要予以擦拭、消毒。醫護人員出人ICU病房前，要做好相應的消毒措施。患者使用過的床單等物品要采取消毒在進行清洗。并且對病房內進行空氣消毒，可使用紫外線燈照射等措施。

3.4 抗生素藥物的合理使用：醫師根據不同患者的實際情況選擇合適的抗生素劑量，護士要嚴格的按照醫囑指導患者進行用藥治療。要保證藥物能夠對病菌予以殺死的前提下，最大限度的控制抗生素藥物的使用，另外，需要多加注意患者的營養支持，給予其高蛋白、高維生素以及高纖維的食物食用，已起到加強患者的免疫力，減少抗生素藥物的使用。

本研究種，我們對兩組患者分別采取了不同的細菌監測和干預措施。研究結果證明，觀察組隔離醫囑24 h下達率、醫護人員相關防控知識知曉合格率、手衛生依從率均顯著高于對照組；控制感染率方面，觀察組效果優于對照組，差異有統計學意義。兩組患者多重耐藥菌構成比以及構成分布情況均無明顯差異。

綜上所述，對內科ICU患者實施多重耐藥菌目標性監測及相關干預措施，有助于提高相關細菌感染預防的科學性和有效性，能盡量避免感染重癥患者再感染多重耐藥菌。