兇險性前置胎盤患者剖宮產分娩過程中保留子宮張力的膀胱游離術應用觀察

楊烽，吳慶蓉，熊盟，秦豐江

重慶市涪陵中心醫院, 重慶408000

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa, PPP)是指既往有剖宮產或子宮肌瘤剔除手術史，再次妊娠發生前置胎盤，胎盤附著于子宮瘢痕部位，發生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高[1]。PPP患者發生胎盤植入的風險約50%，其具體發病機制尚不明確，多認為發育不良蛻膜與過度滋養細胞侵蝕能力不平衡所致[2]。PPP的需要行剖宮產終止妊娠，但因術中出血多，常常危及產婦生命，，剖宮產術中如何采取有效措施減少出血一直是產科領域的研究熱點。剖宮產術中迅速縫合止血，要求術者充分松解粘連、下推膀胱，以便獲得足夠的操作空間。但合并陰道多量出血、急性胎兒宮內窘迫的PPP患者，需要在短時間內娩出胎兒，往往在胎兒娩出前無法充分暴露子宮下段與鄰近臟器及周圍組織的間隙，胎兒胎盤娩出后由于子宮張力消失，導致膀胱與子宮前壁粘連分離困難，影響手術操作，增加術中出血及膀胱損傷的風險。我們通過借鑒、探索各種止血方法，最終發現保留子宮張力的膀胱游離術用于PPP患者剖宮產術中，可以減少剖宮產術中出血，降低子宮切除率，且不增加手術時間。為此，2016年1月～2019年10月，我們在剖宮產術中應用保留子宮張力的膀胱游離術治療了32例PPP患者，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的PPP患者76例，均為晚孕期孕婦、未正式臨產，均行剖宮產術，術中均符合第9版《婦產科學》的PPP診斷標準，均排除凝血功能異常、雙胎妊娠、妊娠期高血壓、羊水過多等易引發產后出血的高危因素。76例中術中采用保留子宮張力的膀胱游離術的患者32例(觀察組)、術中未采用保留子宮張力的膀胱游離術的患者44例(對照組)。觀察組年齡(33.00±4.12)歲，孕(36.27±2.57)周，孕次(4.44±1.27)次，既往產次為(1.22±0.42)次，既往剖宮產次為(1.19±0.40)次；對照組年齡(32.14±5.43)歲，孕(36.66±2.24)周，孕次(4.68±1.55)次，既往產次為(1.23±0.71)次，既往剖宮產次為(1.07±0.25)次。兩組年齡、孕周、孕次等臨床資料差異無統計學意義。

1.2 剖宮產術中保留子宮張力的膀胱游離術應用方法 兩組術前告知術中風險并簽署手術知情同意書。兩組術前均行彩超確認胎盤位置及胎方位。

兩組均行剖宮產術。觀察組患者需要觀察患者術中陰道流血情況。胎兒娩出前只需要仔細分離粘連暴露子宮下段切口位置即可，胎兒娩出后暫不娩出胎盤，將子宮托出腹腔，快速以止血帶從圓韌帶外側捆綁子宮下段宮頸內口處，捆綁范圍包括全子宮周圍血管，可以同時包括部分膀胱。暫時原位保留胎盤組織，保持子宮下段的張力，再打開膀胱腹膜返折，充分游離膀胱及子宮下段周圍組織。先牽拉臍帶使未粘連、植入部分胎盤娩出，再松開止血帶，用卵圓鉗快速鉗夾殘留胎盤組織，若仍有胎盤組織不能清除則予以修剪，胎盤完全娩出后再次收緊止血帶。程序化處理創面出血：縫合子宮兩側頂端切口，行雙側子宮動脈上行支結扎，縫合宮腔出血創面，宮頸提拉式加子宮下段折疊式縫合子宮切口。松開止血帶，檢查子宮出血情況，宮腔內出血創面予以“8”字縫合止血，若仍有少許出血或子宮下段肌層菲薄，加用宮頸提拉式縫合、子宮前壁下段折疊式縫合方法止血。經過上訴處理仍然不能控制出血傾向且出血兇猛者，則行子宮切除術。探查盆腔情況，檢查膀胱完整性，留置盆腔引流管，待患者陰道流血減少及子宮收縮良好后送回病房繼續觀察。

對照組胎兒娩出前患者體位、麻醉方式、腹壁切口選擇、粘連松解、下推膀胱、子宮切口選擇、子宮收縮藥物使用方案均同觀察組。胎盤娩出方法：待胎兒娩出后按常規剖宮產步驟，先完整剝離胎盤組織，然后再打開膀胱腹膜返折，下推膀胱，縫合子宮下段及宮腔創面，如經采用雙側子宮動脈上行支結扎術、宮頸提拉式縫合、子宮前壁下段折疊式縫合等方法處理后仍然出血兇猛不能控制者，則果斷行子宮切除術。

兩組術后24 h嚴密觀察患者陰道流血、盆腔引流及子宮收縮情況，術后必要時予輸血、介入等治療，常規應用抗生素24 h ，保留導尿3 d，使用縮宮素3 d，術后12 h加用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 采用容積法及稱重法計數測算兩組術中出血量，記錄術中輸血量(包括懸浮紅細胞、血漿、血小板等血液制品)及手術時間，記錄兩組子宮切除情況，計算子宮切除率。。

2 結果

兩組術中出血量、輸血量及手術時間比較見表1。觀察組、對照組術中子宮切除分別為0、6例，子宮切除率分別為0、23.6%。與對照組比較，觀察組術中出血量、子宮切除率降低(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組手術時間短，輸血量少，但差異無統計學意義。

3 討論

Chattopadhyay 等[3]首先提出了PPP的概念，即剖宮產術后再次妊娠發生前置胎盤者。存在子宮瘢痕史的女性再次妊娠時PPP的發生率逐年上升[4]。PPP患者PPP患者胎盤可能出現粘連、植入，甚至部分胎盤組織植入宮頸管內，影響子宮收縮及宮頸部位生理性收縮、破壞子宮下段，術中胎盤剝離后胎盤附著面的易血管破裂及血竇大量開放，導致難治性產后出血[5，6]。

表1 兩組術中出血量、輸血量及手術時間比較

為減少PPP剖宮產術中出血，既往臨床常用2種治療方式一種是子宮切除，可有效防治術中出血，但術后卵巢組織的血流供應減少，影響卵巢的內分泌功能，加速卵巢功能的衰退，甚至可能出現卵巢早衰[7]；子宮切除后患者可能出現心理障礙及性生活障礙[8]。另一種是胎盤原位保留，這種方式只適合于切口未傷及胎盤、胎兒娩出后胎盤無剝離征象者，但是這該治療方案所需時間長、感染風險高，仍有6%～17%患者需再次行子宮切除術[9]。因此PPP治療方法選擇的關鍵在于如何避免發生難治性產后出血[10]。目前，臨床已有多種改良手術方式，括宮頸多重縫扎術、子宮頸下段環形蝶式縫扎術、子宮下段部分切除修補術、宮頸提拉式縫合、髂內動脈或腹主動脈球囊阻斷術等[10～14]，但難治性產后出血發生率仍較高。妊娠期間子宮韌帶松弛、宮頸軟化成熟、子宮峽部伸展，為捆綁止血帶提供了條件，止血帶捆綁范圍包括全子宮周圍血管和部分膀胱底，可減少術中出血及有效保證術野清晰[15]。本課題組積累大量臨床病例進行術式探索，發現在保持子宮張力的情況下游離膀胱，可以確切有效減少術中出血，最大限度保留子宮，本研究中觀察組和對照組手術時間無統計學差異，觀察組組的術中出血量及子宮切除率均小于對照組且差異有統計學意義，說明保留子宮張力的膀胱游離術應用于兇險性前置胎盤可以明顯減少術中出血及子宮切除率，且不會增加手術時間。理論上說兩組患者術中出血量有明顯差異，其輸血量的差異也應該有統計學意義，出現這一結果可能是由于病例數量較少、術前患者血紅蛋白水平不同、術前出血量不同、部分患者未能足量輸血所導致。

本研究中，患者臀部接“一次性腦袋”，便于觀察術中陰道流血情況，準確的評估失血量，以便于及時補充血容量和選擇合適的手術方式。取下腹縱切口進腹，分離盆腔粘連，若膀胱底上移影響胎兒娩出則打開膀胱腹膜返折暴露子宮下段，選擇子宮前壁下段胎盤相對較薄的位置切開子宮娩出胎兒，可以明顯縮短手術開始至胎兒娩出的時間。對于術前有大量陰道出血或急性胎兒宮內窘迫的患者可以減少胎兒娩出前陰道流血、提高新生兒出生后的Apgar評分、增加新生兒存活率、減少新生兒遠期并發癥。胎兒娩出后暫不娩出胎盤，用卵圓鉗將子宮切口及胎盤一起夾住，然后將子宮托出腹腔，快速以止血帶從圓韌帶外側捆綁子宮下段，捆綁范圍包括全子宮周圍血管和部分膀胱，減少術中出血，有效保證術野清晰。相對于腹主動脈或髂內動脈阻斷術，這種方式操作簡單、風險小，更利于推廣，尤其適用于需要盡快娩出胎兒及止血，來不及行介入治療的急診手術患者。胎兒娩出后，由于子宮收縮，子宮及其周圍的血液大量回流，膀胱腹膜表面及子宮下段充盈怒張的血管較前明顯縮小，而原位保留胎盤使子宮下段保持張力，在分離粘連的過程中有利于尋找膀胱和子宮前壁的間隙，減少膀胱、血管的損傷，縮短手術時間、減少術中出血。先娩出未粘連、植入的胎盤組織，松開止血帶迅速清理殘留的胎盤組織并觀察出血，因為在分離粘連、游離膀胱的過程中子宮進一步收縮，胎盤娩出后出血相對減少。若經過子宮切口頂端縫合、子宮動脈上行支結扎后宮腔仍有活動性出血，再次使用止血帶使子宮暫時去血管化，由于前面已經將膀胱與鄰近臟器及子宮下段周圍組織充分游離，使子宮下段充分暴露，可以根據患者術中具體情況處理創面出血，予以“8”字縫合、宮頸提拉式加子宮下段折疊式縫合等，在保證安全的前提下盡量保留患者子宮。

綜上所述，PPP患者剖宮產術中采用保留子宮張力的膀胱游離術，操作簡單，可減少術中出血，最大限度的保留子宮。