妊娠期高血壓疾病患者左心室結構和功能變化及其與新生兒生長發育的關系

王曉寧，耿俐，崔琨，李阿利

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八七醫院，陜西寶雞721004

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP)是妊娠期常見合并癥，孕婦發病率5.2%～8.2%[1]。子癇前期是妊娠20周以后以高血壓為主要臨床表現的妊娠并發癥。HDCP可導致妊娠期血管功能障礙，嚴重威脅母嬰安全[2]。高血壓可導致患者左心壓力負荷增加，發生形態、結構和功能異常。研究[3]發現HDCP患者患心血管疾病風險增加，影像學研究[4]發現HDCP患者，尤其是子癇前期患者存在明顯的亞臨床左心臟結構和功能異常，表現為左心室擴大、肥厚，甚至射血功能的下降，部分患者出現遠期心血管事件[2]。HDCP可加重胎兒宮內缺氧，導致胎兒宮內生長發育遲緩，與低出生體重、較短胎齡有關[5]，然而HDCP孕婦左心室結構和功能變化與新生兒生長發育的關系尚不清楚，新生兒不良結局是否與HDCP導致母體心臟結構或功能變化有關尚待研究證實。2018年2月～2019年10月，我們觀察了 HDCP孕婦左心室結構和功能指標變化，并分析其與新生兒生長發育指標的相關性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的87例HDCP患者，納入標準：①符合2018國際妊娠期高血壓研究學會頒布的分類、診斷和管理指南中HDCP診斷標準[6]；②單胎妊娠；③既往無高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。排除標準：①合并妊娠期糖尿病、腎炎、肝內膽汁淤積等其它合并癥；②雙胎或多胎妊娠；③先天性心臟病、風濕性心臟病、心臟手術史患者；④合并自身免疫疾病、腦炎、顱內腫瘤、癲癇等。87例根據HDCP分類標準[6]分為妊娠高血壓組(HDP組)66例、子癇前期組21例。另選擇同期婦產科門診接診的50例正常單胎妊娠孕婦為對照組，均定期產檢，排除妊娠期糖尿病、高血壓、羊水異常、胎兒發育異常等。HDP組、子癇前期組、對照組年齡分別為(31.65±4.63)、(31.02±4.52)、(30.77±4.42)歲，孕前BMI分別為(25.03±1.52)、(24.68±1.3)、(21.06±1.49)kg/m2，孕次分別為(3.25±1.52)、(3.02±1.34)、(3.15±1.46)次，產次分別為(2.53±0.61)、(2.43±0.57)、(2.11±0.43)次，三組年齡、孕次、產次具有可比性。本研究獲得本院倫理會批準，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 三組HDCP患者與對照組左心室結構和功能觀察 三組受試者均于入院體檢時進行超聲心動圖檢查，采用美國GE Vivid E9 心臟超聲診斷儀，二維探頭(M5 S-D)頻率2.0～5.0 MHz，三維矩陣探頭(4V-D)頻率1.5～3.5 MHz，幀頻25～40幀/s?；颊咦髠扰P位，平靜呼吸，連接同步心電圖，先于胸骨旁左室長軸切面、心尖四腔、心尖兩腔、心尖左室長軸切面進行二維超聲和組織多普勒技術掃描，取3～5個心動周期圖像。于心尖四腔切面調整探頭，兩垂直交叉切面完整顯示右心結構，囑患者屏住呼吸，啟動全容積RT-3DE 圖像采集，取連續3 個心動周期測量平均值。采集圖像經Echo PAC離線圖像處理軟件進行圖像處理和分析。于心尖方向測量左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD) 、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室后壁厚度(LVPWT) ，室間隔厚度(IVST)，雙平面Simpson法測量左心室射血分數(LVEF)。于心尖兩腔、四腔切面啟動組織多普勒模式，測量左心室舒張早期充盈峰最大充盈速度(E值)和舒張晚期充盈峰最大峰值速度(A值)，計算E/A，左心室Tei指數。Tei指數計算公式為(左心室等容收縮時間+左心室等容舒張時間)/射血時間。

1.3 新生兒生長發育評價 追蹤三組妊娠結局，記錄新生兒出生后5 min阿氏 (Apgar) 評分，Apgar評分從心率、呼吸、肌張力、皮膚顏色和喉反射五個方面進行評分，得分越高新生兒狀態越好[7]。采用國際標準卷尺測量新生兒頭圍(cm)、身長(cm)，新生兒體重秤測量出生體質量(g)。

2 結果

2.1 三組HDCP患者與對照組左心室結構指標比較 三組HDCP患者與對照組LAD、LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST比較見表1。

2.2 三組HDCP患者與對照組左心室功能指標比較 三組HDCP患者與對照組LVFS、LVEF、E/A、Tei指數比較見表2。

2.3 三組的新生兒生長發育指標比較 三組的新生兒5 min Apgar評分、出生體質量、頭圍、身長比較見表3。

表1 三組HDCP患者及對照組LAD、LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST比較

表2 三組HDCP患者及對照組LVFS、LVEF、 E/A、Tei指數比較

表3 三組的新生兒5 min Apgar評分、出生體質量、 頭圍、身長比較

2.4 HDCP患者左心室結構和功能指標與其新生兒生長發育的相關性 子癇前期患者LVEDD與新生兒出生5 min Apgar評分、出生體質量呈負相關(r分別為-0.626，-0.696；P均<0.05)，E/A與新生兒出生5 min Apgar評分、出生體質量呈正相關(r分別為0.655，0.574；P均<0.05)，HDP組患者E/A與新生兒生長發育指標均無關(P均>0.05)。

3 討論

HDCP是以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現，以全身小血管痙攣，胎盤供血減少，滋養細胞侵襲不足為主要病理生理特征，是妊娠期間最為嚴重的并發癥之一[8]。正常妊娠母體血容量在妊娠中晚期急劇增加，可導致心臟搏動加快和心臟可逆性肥大，對心功能不產生影響，HDCP孕婦孕期高血壓得不到有效控制，可引起外周循環阻力增加，左心室后負荷增加，左心室代償性做功以增加收縮力以克服外周血管阻力，逐漸引起不可逆的左心室肥厚、左心房擴大、收縮功能下降，舒張功能受損等[9，10]。HDCP與早產、低出生體重、嬰兒早期生長發育緩慢、神經發育不良有關[5，11]，那么HDCP孕婦心臟結構和功能變化是否與早產、低出生體重、生長發育遲緩等新生兒不良結局有關尚不十分清楚。

本研究發現HDP組與對照組比較左室結構未發現明顯改變，這在一定程度上解釋了輕癥HDCP患者經臨床積極降壓治療后心功能可恢復正常。但是子癇前期組已經出現左心室增大伴肥厚性改變，分析原因為子癇前期患者血壓進行性加重，病情進展迅速，導致心肌負荷不斷增加，心肌細胞為應對外周血管阻力通過不斷增殖，室壁逐漸增厚[12]。隨著左室結構改變,心臟搏出量逐漸減少，引起左心室舒張期血量增加，左室腔體積不斷擴大[13]。Scantlebury等[12]同樣發現HDCP患者可出現明顯的左心房增大，且與妊娠期間高血壓持續時間有關。Marcolan等[14]分別對62例HDCP孕婦和正常孕婦進行超聲心動圖檢查，發現HDCP左心室質量、IVST大于正常孕婦。本研究發現，與對照組比較，HDP組左心功能E/A比值降低，說明妊娠期間階段性的血壓升高即可誘發左心功能代償，而HDP組左心室結構、形態無明顯改變，提示HDCP左心功能變化可能早于形態和結構異常。與HDP組相比，子癇前期組左心功能損傷更為明顯，E/A更低，分析原因為子癇前期患者左心室結構和形態異常，明顯影響左心功能，引起左心室泵血能力降低，同時心肌肥厚可抑制心室收縮能力，降低心排出量，導致心腔不斷擴大，形成惡性循環。報道[12，14]指出,與正常妊娠孕婦相比，HDCP孕婦二尖瓣E/A明顯降低，丁嵐等[13]研究同樣發現子癇前期患者較HDP、正常妊娠孕婦左心功能損傷更嚴重，E/A比值更低。LVFS、LVEF在不同分組之間無統計學差異，提示HDCP對患者心臟功能的損傷主要以舒張功能為主。

HDCP可導致胎盤供血減少，胎兒缺血缺氧發育遲緩，甚至發生宮內窘迫，導致早產或死亡[15]，母親HDCP增加新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良等并發癥發生風險[16]。本研究發現子癇前期組新生兒出生后5 min Apgar評分、出生體質量、頭圍、身長均低于對照組，HDP上述指標略低于對照組，但無統計學差異，分析原因為HDP、子癇前期孕婦提前終止妊娠有關，也與HDCP影響胎兒血氧和營養物質供應，導致胎兒宮內生長發育遲緩有關。相關報道指出HDCP可導致胎兒心功能損害，表現為胎兒心臟血流傳播速度降低[17]。HDCP孕婦胎盤供血減少，滋養細胞侵襲不足，胎兒臍動脈阻力增加，導致宮內血液、氧氣供應不能正常需求，胎兒代償性增加靜脈血液回流，導致心臟負荷增加，收縮舒張功能降低，最終影響生長發育[18]。同時胎兒宮內缺氧也可影響心臟、大腦發育、肺泡成熟，導致胎兒整體發育遲緩[19]。提示臨床對于HDCP孕婦尤其是子癇前期，應增加產檢和健康宣傳，指導患者自我監測血壓、胎心、胎動，并做好孕婦和胎兒超聲心動圖檢查，早期發現心功能損害，改善母嬰結局。

本研究通過相關性分析發現子癇前期組LVEDD、E/A與新生兒出生5 min Apgar評分、出生體質量存在顯著相關性，HDP組、對照組左心室結構和功能指標與新生兒Apgar評分、出生體質量、頭圍、身長均無相關性。Apgar評分是評估新生兒窒息程度最常用的指標[20]，LVEDD、E/A與左心室舒張功能密切相關[21]，提示子癇前期患者孕期左心舒張功能降低可降低新生兒體質量，增加窒息風險。分析其原因為HDCP左心功能下降，導致心輸出量下降，不能為胎兒生長發育提供足夠的血液和氧氣，子癇前期是左心功能受損嚴重階段，加之胎盤嚴重發育不良，導致胎兒生長受限[22]。其次，母體心功能不全影響胎兒肺泡發育，子癇前期孕婦往往合并嚴重的低蛋白血癥，不利于胎兒肺泡成熟，導致新生兒呼吸功能減弱，易發生新生兒窒息。提示臨床積極控制HDCP患者血壓，預防子癇前期發生，避免靶器官(心臟)受損對于保障新生兒正常生長發育起到重要作用。

綜上，HDCP患者存在明顯左心室功能受損，子癇前期患者左心室功能更為嚴重且伴明顯左心室結構和形態異常。子癇前期患者左心室結構和功能變化與新生兒低出生體質量和Apgar評分有關。積極治療HDCP，預防子癇前期發生，保護心功能對改善母嬰結局，提高新生兒出生質量有積極意義。