首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備情況及其影響因素

耿欣欣，王美瑛，楊 輝，仵三娟

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.太原市人民醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

腦卒中作為一種嚴(yán)重的疾病，已經(jīng)成為全球公民死亡和致殘的主要原因之一［1-2］。世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)表明，腦卒中已成為我國國民第一大死因，患病率達(dá)1.82%，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點。目前我國新發(fā)腦卒中約200 萬例，腦卒中后有70%～80%的病人喪失獨立生活能力［3］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，慢性病住院病人平均住院天數(shù)縮短，超過90% 的腦卒中病人在醫(yī)院渡過急性期后選擇出院回家進(jìn)行康復(fù)治療，其照顧行為幾乎全部由家屬承擔(dān)［4-5］。有研究顯示，照顧準(zhǔn)備不足會使腦卒中病人和家庭照顧者在出院過渡期面臨第二次危險［6］。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》指出，要將護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與健康需求密切對接起來，不斷滿足人民健康需求［7］。醫(yī)護(hù)人員在病人出院前對照顧者的照顧準(zhǔn)備情況進(jìn)行系統(tǒng)評估并為其提供信息、技能、情感支持，可提高病人的生活質(zhì)量、康復(fù)質(zhì)量，減少再入院率［8］，同時減輕照顧者負(fù)擔(dān)［9］。目前尚缺乏對腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備度情況的具體量化標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理結(jié)局分類（Nursing Outcome Classification,NOC)［10］是能夠客觀測量護(hù)理措施實施結(jié)局的系統(tǒng)，它的建立主要通過測量病人狀況的改變來幫助護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員評估和量化病人、照顧者、家庭或社區(qū)的狀態(tài)。護(hù)理結(jié)局分類作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一，對護(hù)理學(xué)科發(fā)展有著重要的意義。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言有助于我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，有助于體現(xiàn)臨床護(hù)理工作者的價值，有助于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展［11-12］。本研究將NOC 中照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備量表用于測評即將出院的首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備情況，分析其影響因素，為制定個性化的延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施,促進(jìn)病人康復(fù)、減輕照顧者負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)Kendall 的樣本估計方法，納入的樣本量含量95～190 例，考慮20%無效量，結(jié)合實際情況最后確定231 例。選擇首發(fā)老年腦卒中病人及其主要家庭照顧者進(jìn)行調(diào)查。采用方便抽樣法選取2019 年3 月—2019 年10 月在山西省太原市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科準(zhǔn)備出院的首發(fā)老年腦卒中病人231例及其主要家庭照顧者231 人進(jìn)行研究。病人入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)確診為腦卒中，且遺留一定程度的功能障礙、需要他人照顧的首發(fā)腦卒中病人；年齡≥60 歲；主要照顧者年齡≥18 歲，具有清晰的語言表達(dá)能力，能夠理解并完成所有測評；自愿參加本次調(diào)查研究。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：為其家庭主要成員；每天照顧時間≥4 h，若有多位照顧者，則由病人指定其中1 位作為主要照顧者；知情同意。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計生存期＜1 個月的病人；理解力有障礙的病人；不愿參加本研究者。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：收取費用的保姆、護(hù)工等；理解力有障礙的家屬；不愿參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。包括自行編制的首發(fā)老年腦卒中病人一般情況調(diào)查表、照顧者一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、患病情況、醫(yī)療費用支付方式、照顧時間、與病人的關(guān)系、是否患有慢性病、有無其他照顧者、自覺健康狀況、所在地是否有方便就診的醫(yī)院等。②中文版照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表。該量表來源于美國愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院在1991 年組織研究的《護(hù)理結(jié)局分類》（NOC）［10］一書，該書由吳袁劍云博士團(tuán)隊將其漢化后由2005 年引入中國，廣泛應(yīng)用于臨床。照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表是測量照顧者對承擔(dān)居家照顧家庭成員責(zé)任的準(zhǔn)備程度。該量表共19 個條目，條目內(nèi)容包括照顧者愿意承擔(dān)照顧角色、照顧者對居家照顧病人所掌握知識的程度、對居家照顧的信心等內(nèi)容。每個條目采用Likert 5 級評分法，1 表示“準(zhǔn)備不充足”，5 表示“準(zhǔn)備完全充足”。總分為19～95 分，得分越高表明準(zhǔn)備程度越高。本次調(diào)查此量表整體Cronbach′s α 系數(shù)為0.921。

1.2.2 調(diào)查方法 采取便利抽樣的方法，由3 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，對符合條件的病人及照顧者于出院當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查員向研究對象解釋調(diào)查的目的、意義、填寫注意事項及承諾保密性，征得同意后發(fā)放問卷。問卷一般由被調(diào)查者填寫，若被調(diào)查者因書寫困難、閱讀能力障礙等原因而無法自填，則由調(diào)查人員口述，協(xié)助其完成問卷，必要時由調(diào)查員口述進(jìn)行代寫。調(diào)查對象在填寫過程中若有疑問，研究者立即進(jìn)行解釋。本次調(diào)查共發(fā)放250 份問卷，回收有效問卷231 份，有效回收率92.4%，其中由調(diào)查員代筆25 例。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查過程中統(tǒng)一要求、使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對填好的問卷認(rèn)真核查，剔除有缺失項目的問卷，問卷統(tǒng)一編碼，雙人錄入，認(rèn)真檢錯及校對。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性描述、t 檢驗、方差分析與多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表得分 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局總分為(52.58±11.69)分，量表各條目實際得分情況見表1。

表1 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局（n=231，±s） 單位：分

表1 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局（n=231，±s） 單位：分

條目愿意承擔(dān)照顧角色參與居家照顧的決策照顧角色的相關(guān)知識對照顧接受者表現(xiàn)出積極的態(tài)度照顧接受者的疾病過程知識推薦的治療方案知識推薦的治療操作知識哪里可以獲得所需設(shè)備的知識設(shè)備的操作知識處方活動的知識隨訪就診的知識急診就診的知識經(jīng)濟(jì)來源的知識經(jīng)濟(jì)來源何時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系的知識對照顧的社會支持對居家照顧能力的信心愿意與照顧接受者共同制定照顧計劃照顧者后被計劃的證據(jù)總分實際得分2.81±1.21 3.39±1.16 2.48±0.81 2.95±1.11 2.44±0.95 2.64±0.84 2.66±0.84 3.10±0.91 2.86±0.72 2.63±0.85 2.61±0.78 3.10±0.81 2.48±0.91 2.81±1.03 2.71±0.83 2.39±1.06 2.31±1.08 3.64±1.14 2.57±0.95 52.58±11.69

2.2 單因素分析 照顧者不同年齡、文化程度、職業(yè)、目前工作狀態(tài)、家庭人均月收入、與病人的關(guān)系、是否患有慢性病、是否與病人同住、是否有其他照顧者、是否有照顧經(jīng)驗、自覺照顧病人的壓力程度、自覺健康狀況，和病人不同文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、自理能力等級、居住地是否有方便就診的醫(yī)院首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 不同特征病人做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局得分的比較（n=231) 單位：分

表3 不同特征照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局得分的比較（n=231) 單位：分

2.3 多元線性回歸分析 以主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備的總分為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量(賦值見表4)，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量引入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)取α=0.10，結(jié)果顯示，照顧者年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、是否有照顧經(jīng)驗、是否有其他照顧者、自覺照顧病人的壓力程度及病人的自理能力等級、居住地是否有方便就診的醫(yī)院進(jìn)入方程(P＜0.05），見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 多元線性逐步回歸分析結(jié)果（n=231）

3 討論

3.1 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備情況分析 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用，可以更好地指導(dǎo)護(hù)理實踐［12-13］。通過采用指標(biāo)及度量尺度對不同護(hù)理對象的具體情況進(jìn)行定量評價，然后根據(jù)評價的具體情況為其提供針對性的護(hù)理支持。本研究將照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備量表用于測評首發(fā)老年腦卒中病人的主要照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備情況，分析其影響因素，可以為構(gòu)建腦卒中病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)的干預(yù)策略提供依據(jù)。表1 顯示，首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局總分為(52.58±11.69)分，處于中等水平，與劉娟娟等［14］的研究結(jié)論一致。其中照顧者角色的相關(guān)知識、照顧接受者的疾病過程知識、經(jīng)濟(jì)來源知識、對照顧的社會支持、對居家照顧能力的信心等條目的得分較低。分析原因可能如下：腦卒中疾病發(fā)病突然且本研究納入的研究對象為首發(fā)腦卒中病人的主要照顧者，病人、照顧者及整個家庭尚無法適應(yīng)新角色，對照顧者角色該承擔(dān)的責(zé)任不甚了解。其次，照顧者對疾病過程知識了解較少，這與White 等［15］的研究結(jié)果一致。可能是因為他們未經(jīng)過專門的學(xué)習(xí)，雖然對疾病相關(guān)知識有所了解，但是未經(jīng)過系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，所以對自己掌握的信息持懷疑態(tài)度。本研究納入的研究對象都是首發(fā)腦卒中病人的主要照顧者且84.4%的照顧者沒有照顧經(jīng)驗，導(dǎo)致其對于治療過程中的經(jīng)濟(jì)來源知識知之甚少。目前，我國社區(qū)卒中照護(hù)系統(tǒng)尚未完善，病人回家后得不到專業(yè)人員延續(xù)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助，以及外界相應(yīng)硬件設(shè)施資源的供應(yīng)，會增加照顧者居家照顧的壓力［16-17］。照顧者對居家照顧能力的信心較低可能是因為住院期間病人的護(hù)理都有醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，出院后照顧責(zé)任全落到家庭照顧者身上，導(dǎo)致家庭照顧者無所適從［18］，從而對居家照顧能力的信心不足。

3.2 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備情況的影響因素分析

3.2.1 照顧者的年齡、自覺照顧病人的壓力程度及病人的自理能力等級 結(jié)果顯示，照顧者的年齡、自覺照顧病人的壓力程度負(fù)向影響照顧者準(zhǔn)備水平。老年人照顧者較中青年照顧準(zhǔn)備水平低，這與劉娟娟等［14］的研究結(jié)果相符。照顧者自覺照顧病人的壓力程度高者照顧準(zhǔn)備度低。此外，生活自理情況可以作為反映病人生活能力的指標(biāo)，在本研究中，生活能夠完全自理的病人其照顧準(zhǔn)備水平明顯大于生活部分自理、完全不能自理的病人。分析原因可能為：照顧者年齡越大，學(xué)習(xí)新知識、觀察病情變化的能力越低，加之其年齡越大身體功能也相應(yīng)地有所下降，進(jìn)一步影響其照顧準(zhǔn)備水平。自覺照顧病人的壓力程度狀況能夠從主觀方面對家庭照顧者的準(zhǔn)備情況進(jìn)行衡量［19］。自覺照顧病人的壓力程度低的照顧者，多采用積極的態(tài)度和應(yīng)對方式面對困難，所以能更好地承擔(dān)起居家照顧病人的責(zé)任［20］。病人出院時的自理能力越差，就更依賴照顧者，照顧者也需要花費更多的時間為病人提供日常生活的服務(wù)，而會影響到自己的個人活動時間。因此，臨床工作中應(yīng)及早篩查出潛在的照顧準(zhǔn)備不足者，尤其是年齡大、自覺照顧病人的壓力程度大的照顧者及出院時自理能力等級低的病人，早期制定個體化心理干預(yù)方案，幫助其掌握更多的護(hù)理技巧、知識，給予溝通、情感支持，提高其希望水平，促進(jìn)其積極地承擔(dān)照顧者角色。

3.2.2 照顧者的職業(yè)、家庭人均月收入 結(jié)果顯示，職業(yè)為工人和干部的照顧者相較于其他職業(yè)的照顧者，照顧準(zhǔn)備水平高；家庭人均月收入較低者較家庭收入相對較高者的照顧準(zhǔn)備水平低。本研究中，職業(yè)為工人和干部的照顧者目前的工作狀態(tài)多為退休，退休的照顧者不會受工作的影響，可以更好地把精力時間投入到照顧病人中。經(jīng)濟(jì)狀況越好照顧準(zhǔn)備度越好，可能月收入高的照顧者有更好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)照顧行為知識，增加了其獲取有關(guān)照顧行為知識的渠道，使其更有信心承擔(dān)起居家照顧好病人的責(zé)任。提示醫(yī)護(hù)工作者要根據(jù)照顧者的不同職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入情況，制定個性化的干預(yù)措施，提高照顧者的照顧準(zhǔn)備度，減輕照顧過程中產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)。

3.2.3 是否有照顧經(jīng)驗、是否有其他照顧者、居住地是否有方便就診的醫(yī)院 結(jié)果顯示，有照顧經(jīng)驗、有其他照顧者的照顧者及居住地有方便就診的醫(yī)院的病人其準(zhǔn)備度水平高，這與劉娟娟等［14］和Lutz 等［21］的研究結(jié)果相似。這是因為有照顧經(jīng)驗者，有了一定的相關(guān)知識儲備，應(yīng)激能力較強，尋求醫(yī)療幫助和信息的能力也較強，照顧者準(zhǔn)備度較高。此外，良好的家庭及社會支持有利于減輕照顧者的心理壓力，因此，缺少其他照顧助手及居住地沒有能及時方便就診的醫(yī)院必然會導(dǎo)致照顧者的照顧準(zhǔn)備不佳。提示應(yīng)加強醫(yī)院－社區(qū)－家庭［22］三元聯(lián)動護(hù)理模式的建立和無縫鏈接，將延續(xù)性護(hù)理延伸到社區(qū)、家庭，發(fā)揮醫(yī)院衛(wèi)生資源的優(yōu)勢，同時鼓勵照顧者積極尋求家庭和社會支持，減輕照顧過程中產(chǎn)生的心理和生理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用《護(hù)理結(jié)局分類》中的照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備量表對即將出院的首發(fā)老年腦卒中病人的主要照顧者進(jìn)行評估得出照顧者角色的相關(guān)知識、照顧接受者的疾病過程知識、經(jīng)濟(jì)來源知識、對照顧的社會支持、對居家照顧能力的信心等條目的得分較低。照顧者年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、是否有照顧經(jīng)驗、是否有其他照顧者、自覺照顧病人的壓力程度及病人的自理能力等級、居住地是否有方便就診的醫(yī)院是影響照顧者準(zhǔn)備水平的主要因素。延續(xù)護(hù)理作為高質(zhì)量和低成本的醫(yī)療策略之一，能夠降低慢性病的再住院率［13］。護(hù)理結(jié)局量表應(yīng)用到臨床實際工作當(dāng)中，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，實施“病人－評估－措施－宣教”的模式，根據(jù)評估得分情況及時識別其危險因素,可以為病人出院后制定個性化延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施提供科學(xué)的依據(jù),以促進(jìn)病人康復(fù)、減輕照顧者負(fù)擔(dān)，提高病人及其照顧者的生活質(zhì)量。