中樞神經系統、泌尿系統及麻醉藥物護士處方權內容與形式探討

許竹雅，韓世范，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，賈小越，王亞萍

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.山西醫學期刊社）

護士處方權是指針對病人的心理、飲食、用藥以及 護理級別和疾病的發展所做出的判斷和決策[1]。經文獻調研和收集相關資料，目前美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等已有41 個國家的護士有了一定范圍的處方權，并且有處方權的國家還在逐年增加。在我國,慢性病的長期發展給個人、家庭和社會造成了沉重的經濟負擔[2]。我國現已確診慢性病病人2.6 億人，慢性病導致的死亡人數占我國總死亡人數的85%，慢性病疾病負擔占我國疾病總負擔的近70%[3]。而在本研究中，無論是中樞神經系統中的腦血管疾病、精神疾病，還是泌尿系統中的慢性腎臟病，都屬于常見的慢性病。而英國相關研究表明，護士處方權的增加可以減少全科醫生開具處方的次數，并延長慢性病病人的生存期限，提高生活質量[4]。另外，專業護士具體指的是具備高水平理論以及實踐能力的臨床護士，且這類護士一般臨床經驗都非常豐富[5]。 在美國，神經病學、腎臟學和麻醉學高級實踐護士都具有處方權。神經病學高級實踐護士具有診斷、治療、管理和給接受脊柱手術、神經學或腦外科手術的病人開具處方的權利，可提高病人護理質量[6]。而腎臟病高級實踐護士也和腎臟科醫生工作互為補充，為腎臟病病人開具處方，并提供了一種獨特的、全面的方法來提高病人護理質量[7]。且大多數州的麻醉高級實踐護士均有處方權，能夠獨立實施與維持麻醉，并進行麻醉監測、呼吸道管理和麻醉意外處理[8]。在我國，2017 年5 月，北京大學護理學院發布消息稱：該校已經將試點培養開業護士(nurse practitioner，NP)提上日程，此外，目前安徽省已下沉78 名高年資護士到22 個社區衛生服務中心開展工作[9]；而在美國，開業護士具有診斷、開具處方、轉診建議的權限[10]。在中樞神經系統相關方面，已經開始試行精神疾病和腦卒中健康教育方面的非藥物處方。因此，本研究旨在研究中樞神經系統、泌尿系統和麻醉藥物處方的具體內容和形式，為我國未來護士處方權的發展和相關法律法規的制定提供參考依據。

1 研究方法

1.1 文獻調研法 通過檢索Science Direct、PubMed等外文數據庫和中國知網（CNKI）、萬方等中文數據庫，并同時查閱美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家處方集中的中樞神經系統、泌尿系統和麻醉藥物相關內容，以此為參考，結合我國《臨床藥物手冊》（第5 版）相關內容。最終確定神經內科藥物10 個類別（71 種藥物）、精神科藥物4 個類別（34 種藥物）、泌尿系統藥物6個類別（18 種藥物）和麻醉藥物5 個類別（27 種藥物），基于此制定初步的專家咨詢問卷。

1.2 半結構式訪談法

1.2.1 訪談提綱 主要是在前期大量文獻調研的基礎上，確定訪談提綱，內容主要包括神經內科藥物共10 個類別（71 種藥物）、精神科藥物4 個類別（34 種藥物）、泌尿系統藥物6 個類別（18 種藥物）、麻醉藥物5個類別（27 種藥物），為保證研究的科學性，將兩個以上國家可開具的相關藥物處方列出以做參考。主要訪談兩部分內容：①問卷中的藥物類別是否合適，是否需要補充；②在問卷中列出的具體藥物是否為臨床常用，是否需要補充。

1.2.2 專家選擇 在所有同意護士擁有處方權的專家中進行專家選擇，之后根據初步制定的專家咨詢問卷，分別選取神經內科、精神科、腎內科和麻醉科各5名專家進行半結構訪談，最終確定并刪除了中樞神經系統（神經內科）的抗凝藥物?？鼓幬飫┝恳髧栏?，用藥不當容易導致嚴重后果，而我國護士處方權剛剛起步，所以將抗凝藥物刪除。另外，麻醉專家對麻醉藥物能否開具處方認同率較低，為保證研究的科學性，仍將其納入德爾菲專家咨詢。之后根據訪談結果對咨詢問卷進行修訂，形成正式的德爾菲專家咨詢問卷。

1.3 德爾菲法

1.3.1 咨詢問卷 根據半結構訪談的結果，形成第1輪專家咨詢問卷，內容主要包括神經內科藥物共9 個類別（69 種藥物）、精神科藥物共4 個類別（34 種藥物）、泌尿系統藥物6 個類別（共18 種藥物）和麻醉藥物共5個類別（27 種藥物），咨詢結束后，結合專家意見修改問卷，形成第2 輪的專家咨詢問卷。

1.3.2 專家選擇 專家一般是指在該領域從事10 年以上技術工作的專業人員，人數以15～50 人為宜[11]。且在所有同意護士擁有處方權的專家中進行專家選擇，因此，本研究專家的入選標準為：①在其研究領域從事工作10 年以上，有一定的臨床工作經驗；②具有副高級及以上技術職稱；③具有本科及以上學歷；④對本研究有一定的積極性，愿意參與本研究（①②③項符合兩項即可）。

1.3.3 專家咨詢 專家咨詢方式主要包括紙質版和電子版兩種。通過制定紙質版問卷和電子版問卷向省內外專家發放護士中樞神經系統藥物處方權問卷共45 份，其中神經內科調查問卷發放28 份，精神科發放問卷共17 份；泌尿系統藥物處方權問卷27 份；麻醉藥物處方權問卷20 份。咨詢問卷主要包括三部分內容：①國內外護士相關藥物處方權背景介紹；②護士相關系統藥物處方權內容和形式咨詢表；③專家的一般情況調查。

1.4 統計學方法 采用Excel 數據庫和SPSS 22.0 統計學軟件對專家權威程度、積極系數和專家的一般情況進行統計學描述和分析。

2 結果

2.1 中樞神經系統藥物處方咨詢結果

2.1.1 專家基本情況信息表（見表1）

表1 專家基本情況信息表

2.1.2 專家的積極系數 專家積極系數用問卷回收率表示[11]，本研究專家咨詢共兩輪：第1 輪專家咨詢神經內科專家咨詢問卷發放28 份，回收問卷27 份，其中2份無效問卷，回收有效問卷共25 份，回收率為96.43%；精神科專家咨詢問卷發放17 份，回收問卷15 份，無效問卷0 份，問卷回收率為88.24%。第2 輪專家咨詢神經內科專家咨詢問卷發放25 份，回收問卷25 份：精神科專家咨詢問卷發放15 份，回收問卷15 份，兩輪問卷回收率均為100.00%。專家的積極系數代表專家對研究的關注程度，積極系數越高研究結果越有價值[12]。

2.1.3 專家權威程度 專家權威程度一般用專家權威系數表示，是熟悉程度系數和判斷依據系數的算術平均和，一般認為專家權威系數≥0.70 即具有較好的權威性[13]。本研究第1 輪調查神經內科專家咨詢權威系數為0.78，精神科專家權威系數為0.81；第2 輪調查神經內科專家咨詢權威系數為0.86，精神科專家權威系數為0.87。都具有較好的權威性，咨詢結果可靠。

2.1.4 中樞神經系統護士藥物處方權專家咨詢結果

第1 輪專家咨詢結果：Hasson 等[4]認為專家組對某一問題的認同率至少達到51%，少于51% 的可予以刪除。基于此，對專家咨詢的問卷結果進行處理：中樞神經系統藥物（神經內科）中刪除鎮痛藥13 種、非甾體抗炎藥2 種；抗癲癇藥7 種、抗震顫麻痹藥10 種、腦代謝功能和促智藥美金剛1 種、鎮靜催眠藥唑吡坦1 種和中藥制劑9 種，無增加藥物；精神科藥物中刪除抗精神藥3 種,抗躁狂藥中的碳酸鋰、抗抑郁藥2 種和抗焦慮藥5 種，無增加藥物。

第2 輪專家咨詢結果：參考相關文獻，以專家認同率＞80%為準對結果進行篩選，神經系統藥物（神經內科）刪除了抗震顫麻痹藥中的復方卡比多巴（52%）、溴隱亭（56%）；鎮靜催眠藥中的水合氯醛（64%）和佐匹克隆（56%）；抗血小板聚集藥中的噻氯匹定（56%），最終得出中樞神經系統藥物（神經內科）護士藥物處方有8 個類別，共19 種藥物，具體內容和形式見表2；精神科中所有藥物認同率均低于80%，因此刪除所有的精神科相關藥物。

2.2 泌尿系統和麻醉藥物處方咨詢結果

2.2.1 專家基本情況信息表（見表3）

表3 專家基本情況信息表

2.2.2 專家的積極系數 專家積極系數同中樞神經系統判斷標準一致。泌尿系統藥物：第1 輪專家咨詢腎內科專家問卷發放27 份，回收問卷25 份，其中2 份無效問卷，回收有效問卷共23 份，回收率為92.59%；第2 輪專家咨詢問卷發放23 份，回收問卷23 份，問卷回收率均為100.00%。麻醉藥物：第1 輪專家咨詢麻醉專醉專家問卷發放20 份，回收問卷17 份，其中1 份無效問卷，回收有效問卷共16 份，回收率85.00%，因第1 輪將麻醉藥物全部刪除，故沒有進行第2 輪專家咨詢。

2.2.3 專家權威程度 專家權威程度一般用專家權威系數表示，是熟悉程度系數和判斷依據系數的算術平均和，一般認為專家權威系數≥0.70 即具有較好的權威性[13]。泌尿系統兩輪調查腎內科專家咨詢權威系數分別是0.78 和0.85，麻醉科專家咨詢權威系數是0.82，都具有較好的權威性，咨詢結果可靠。

2.2.4 泌尿系統和麻醉護士藥物處方權專家咨詢結果 第1 輪專家咨詢結果：按照51% 的專家認同率。泌尿系統藥物第1 輪所有藥物專家認同率均大于51%，無刪減藥物，無增加藥物。麻醉藥物第1 輪專家咨詢所有藥物的專家認同率均少于51%，因此，刪除所有麻醉藥物，認為專家不建議護士開具麻醉藥物處方。由于第1 輪刪除了全部麻醉藥物，因此不進行第2輪專家咨詢。

第2 輪專家咨詢結果：參考相關文獻，以專家認同率＞80%為準對結果進行篩選，得出以下結果：泌尿系統藥物處方專家咨詢問卷刪除了利尿藥中的吲噠帕胺（65.21%），治療腎性骨病藥中的降鈣素（60.87%），治療腎炎藥中的雷公藤多苷（65.21%），治療腎性貧血藥中的阿法依泊?。?0.87%）和其他用藥中的米多君（65.21%）。最終確定3個類別，共13種藥物可開具護士處方（見表4）。專家不建議麻醉護士開具麻醉藥物處方。

表4 專家對泌尿系統藥物的認同情況

2.3 國內外可開具的中樞神經系統藥物處方比較（見 表5～表7）

表5 國內外可開具的中樞神經系統藥物處方比較

表6 國內外可開具的泌尿系統藥物處方比較

表7 國外（＞2 個國家）可開具的麻醉藥物處方

3 討論

3.1 中樞神經系統藥物咨詢結果分析 經專家咨詢調查，對結果進行統計和分析，最終確定中樞神經系統（神經內科）藥物可開具處方藥有8 個類別，共19 種藥物，不建議精神科護士開具精神科相關藥物處方，這與國外相比，可開具的相關藥物處方內容略有差異。

從表5 可以看出，在神經內科藥物中，與國外相比，在我國大多數成癮類藥物均不能開具處方。對于鎮痛藥和鎮靜催眠藥來說，大部分都具有較強的副作用，所以這3 類藥共刪除藥物18 種。據聯合國毒品和犯罪問題辦事處(UNODC) 和世界衛生組織（WHO）估計，每年有7 萬～10 萬人因過量使用阿片類藥物死亡[14]，在美國俄亥俄州護士處方集中，也明確提出，聯邦法律規定部分用于治療的阿片類藥物只能由醫生開具處方，但是關于可開具處方的部分成癮類藥物，例如巴比妥，用法、用量則做了詳細說明。在我國，阿片類藥物被列為麻醉藥品及精神藥品并受到特殊管制，鎮靜催眠藥長期服用會增加病人產生依賴性與突然停藥時發生危險性的可能，在我國也有嚴格管制，因此，不建議護士開具相關處方[15-16]。

對于抗癲癇藥和抗震顫麻痹藥來說，通過兩輪專家咨詢，抗癲癇藥刪除的多為傳統抗癲癇藥物，這是由于傳統抗癲癇藥物雖然具有療效確切、價格實惠的優點，但同時也具有不良反應多、治療范圍窄、安全范圍小、藥物相互作用多的缺點[17]。在美國，相關研究表明，抗癲癇藥的副作用可能比實際的癲癇發作更使人虛弱，導致生活質量下降[18]。而抗震顫麻痹藥主要是用于治療原發性震顫麻痹或原因已明的帕金森綜合征。經查閱文獻，相關研究表明，抗震顫麻痹藥本身有各種副反應，長期服用可致遲發性運動障礙，還可形成藥物依賴[19]。因此刪除了相關藥物。

而中藥制劑在國外沒有相關藥物處方，在我國僅銀杏葉提取物一種可以開具延長處方，這與神經內科護士中醫知識欠缺、藥物劑量不好把控有關，而銀杏葉提取物與其他中藥制劑相比，臨床應用廣泛，副作用小，不良反應少[20]。而且在國外中藥發展緩慢，因此，護士處方集中也沒有關于中藥制劑處方形式的相關描述，考慮到我國護士處方權研究剛剛起步，護士開具處方的權利還未明確，研究經驗不足。因此，刪除了9 種中藥制劑，不建議護士開具處方。

此外，從表5 可以看出，我國護理專家不建議護士開具精神科藥物處方，究其原因：①精神科藥物是不良反應發生率較高的一類藥物，特別是典型抗精神病藥物，不良反應發生率為20%～30%，其中不乏嚴重不良反應[21]。西歐的一項研究也表明，抗精神病藥物在治療神經精神癥狀時，抗精神病藥物與錐體外系效應、腦卒中、肺炎和死亡的風險增加有關，所以，國外護士雖然可以開具精神藥物處方，但在其處方集中具體的用量、用法也有嚴格的限制[22]。在我國，精神藥品屬于國家特殊管理的藥品之一，國家有具體的管理規定。具有第一類精神藥品處方資格的執業醫師開具第一類精神藥品時，應當在病歷中記錄，醫師不得為他人開具不符合規定的處方或者為自己開具第一類精神藥品處方。且精神科藥品在長期用藥后可產生精神依賴性，周期性或連續性地使用某種藥物，會給用藥者本人造成傷害[23]，結合我國現狀，專家不建議護士開具精神科藥物相關處方。

3.2 泌尿系統藥物咨詢結果分析 經專家咨詢調查結果，最終確定泌尿系統藥物可開具處方藥有3 個類別，共13 種藥物。根據專家咨詢結果并結合表6 相關內容，共刪除了吲達帕胺、降鈣素、雷公藤多苷、阿法依泊汀和米多君5 種藥物。分析其原因：首先，在我國吲達帕胺是我國公布的一線利尿降壓藥中的一種，它抗高血壓作用較強而排鈉利尿作用輕微。作為利尿藥，吲達帕胺并不是首選藥物[24]。另外，降鈣素和雷公藤多苷是毒副作用較多的兩種藥物，相關研究顯示，降鈣素副作用發生率高，長期使用降鈣素可出現步態不穩、低鈉血癥、局部疼痛、血清氨基轉移酶升高等不良反應[25]。自雷公藤多苷投入臨床使用以來，毒性反應事件報道頻繁，較常見的是對肝、腎、生殖系統及消化系統的損害[26]。且在用法、用量方面，臨床用藥時首要考慮用藥劑量及治療周期，并密切觀察病人的身體狀況[26]。而對阿法依泊汀和米多君，專家認為在臨床劑量控制不當時，阿法依泊汀可能誘發腦出血及癲癇發作，而米多君也容易引起血液系統、中樞神經系統和內分泌系統等全身系統的不良反應。因此，專家不建議護士開具處方。

3.3 麻醉藥物咨詢結果分析 根據專家咨詢調查結果，最終刪除了所有的麻醉藥物，專家不建議麻醉護士開具麻醉藥物處方。而在國外，麻醉護士可以開具部分藥物處方。從表7 可以看出，國外護士可以開具大部分的麻醉藥物處方，分析其原因可能與國內外的藥物管理和麻醉護理教育方式不同有關。在國外，麻醉?？谱o士論證已有100 多年歷史，歐美等發達國家在麻醉護士的準入、認證、培訓與考核等方面均形成了完整、規范的管理體系[27]。麻醉護理起源于美國，也繁榮于美國，其早在1931 年就成立了美國麻醉護士學會，并正式發行相關雜志[28]。國際上麻醉?？谱o士培養模式采用美國模式，即畢業后教育，在護理學專業畢業后再經過2～3 年麻醉學專科培訓后方可向麻醉專科護士注冊機構（CRNA)申請注冊[28]。而在我國，目前麻醉護理專業缺乏統一的行業標準，麻醉護士在臨床工作中，以“配合”或“輔助”麻醉醫師的臨床實踐為主，對病人以看護、監護和記錄為主，基本不參與麻醉管理[29]。而且由正規醫學院校培養的麻醉護理專業人員極為短缺。很多麻醉護士的操作是通過向麻醉科的老護士學會的，或者是根據麻醉科的需要進修學習后轉為麻醉護士，缺乏系統的理論知識學習[30]。另外，根據2016 年2 月6 日《國務院關于修改部分行政法規的決定》第二次修訂形成了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，明確規定藥品監督管理部門應當根據規定的職責權限，對麻醉藥品的實驗研究、生產、經營、使用、儲存、運輸活動進行監督檢查[31]。綜上所述，專家不建議麻醉護士開具麻醉藥物處方。

4 小結

本研究最終得出關于中樞神經系統藥物，護士可以開具的藥物處方為神經內科的8 個類別共19 個藥物，專家不建議護士開具精神科相關藥物；關于泌尿系統藥物，護士可以開具的藥物處方包括3 個類別共13種藥物；不建議麻醉護士開具相關麻醉藥物處方，且專家權威程度高，咨詢結果可靠，具有一定的參考價值。不足之處：相對于全國范圍內的專家來說，本研究專家選取范圍還具有一定的局限性；其次，未納入藥理學專家，專家的權威性代表不充分。建議在接下來的研究中應彌補這種不足，擴大專家選取范圍，納入多方面醫學專家，為護士處方權的進一步發展和相關國家政策的制定提供積極的參考依據。