ICU 病人醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷證據(jù)應(yīng)用審查及障礙因素分析

顧夢(mèng)倩，趙燕燕，陳圣枝，朱麗群，耿 翡，柏素萍，趙家琪，曹松梅*

（1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院）

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device-related pressure injury,MDRPI）是指使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而造成的壓力性損傷且損傷位置形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。MDRPI 的現(xiàn)患率為3.1%[2]，占院內(nèi)獲得性壓力性損傷的近三分之一。MDRPI 的發(fā)生不僅給病人帶來(lái)痛苦，增加治療費(fèi)用，同時(shí)也影響病人的預(yù)后[3]。然而，目前臨床護(hù)理人員對(duì)MDRPI 采取的預(yù)防措施多基于醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)、制度，仍缺乏基于循證的規(guī)范化預(yù)防方案。本研究以Johns Hopkins 循證護(hù)理實(shí)踐模式[4]為指導(dǎo)，在成人MDRPI 最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床前進(jìn)行現(xiàn)況審查，分析證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中的障礙因素和促進(jìn)因素，提出解決策略，為臨床護(hù)理人員開(kāi)展MDRPI 規(guī)范化預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 組建循證項(xiàng)目小組 項(xiàng)目小組共11 人，包括復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心導(dǎo)師1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的指導(dǎo)；護(hù)理部副主任1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)；科室主任1 名、護(hù)士長(zhǎng)2 名負(fù)責(zé)篩選專家小組成員，根據(jù)專家意見(jiàn)制訂循證實(shí)踐方案；通過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心培訓(xùn)的護(hù)理骨干4 人負(fù)責(zé)證據(jù)收集、評(píng)價(jià)及審查指標(biāo)的制定；護(hù)理研究生2 名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、分析等。

1.2 確立循證問(wèn)題及檢索證據(jù) 明確臨床問(wèn)題：基于循證的MDRPI 預(yù)防的最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床護(hù)理實(shí)踐存在差距？按6S 模型“由上至下”查檢證據(jù)[5]，計(jì)算機(jī)依次檢索BMJ（British Medical Journal Best Practice）、UpToDate、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)健康質(zhì)量網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國(guó)際指南圖書(shū)館、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、新西蘭指南協(xié)作組、世界造口治療師協(xié)會(huì)、美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)、中國(guó)指南網(wǎng)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)2014 年5 月—2019 年5 月所有關(guān)于成人MDRPI 預(yù)防的證據(jù)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)，最終納入1 篇證據(jù)總結(jié)[6]、1篇臨床實(shí)踐指南[7]、1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]、2 篇專家共識(shí)[9-10]。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)FAME 評(píng)價(jià) ①文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：指南由4 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation）[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)由2 名研究者采用AMSTAR[12]進(jìn)行評(píng)價(jià),專家共識(shí)采用JBI 專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13],證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入5 篇文獻(xiàn)。②證據(jù)的FAME 評(píng)價(jià)：提取的證據(jù)均采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[14]。由循證項(xiàng)目小組成員與10 名重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）工作年限≥5 年的護(hù)士、3 名傷口專家、2 名重癥護(hù)理專家共同評(píng)價(jià)匯總證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，如有任意一項(xiàng)不符，則不納入該證據(jù)，以此確定最終納入臨床應(yīng)用的證據(jù)。

1.4 制定審查指標(biāo)及基線審查 循證小組成員根據(jù)最終納入的證據(jù)制定相應(yīng)的審查指標(biāo)及審查方法，2019 年7 月1 日—31 日對(duì)入住鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU 的41 例病人進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前MDRPI 發(fā)生率的審查，對(duì)31 名ICU 護(hù)士進(jìn)行MDRPI 預(yù)防證據(jù)知曉情況及審查指標(biāo)依從情況的審查，并根據(jù)審查結(jié)果召開(kāi)障礙因素分析會(huì)，擬定相應(yīng)對(duì)策。

1.5 資料分析方法 收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件錄入分析,MDRPI 發(fā)生率及審查指標(biāo)依從率采用百分比進(jìn)行描述，ICU 護(hù)士對(duì)MDRPI 預(yù)防證據(jù)知曉得分采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù) 文獻(xiàn)中共提取22 條證據(jù)，經(jīng)過(guò)FAME評(píng)價(jià)，22條成人MDRPI預(yù)防證據(jù)均納入，見(jiàn)表1。

表1 納入的MDRPI 預(yù)防證據(jù)

（續(xù)表）

2.2 審查指標(biāo)及審查方法 循證項(xiàng)目小組根據(jù)最終納入的證據(jù)，制訂了14 條質(zhì)量審查指標(biāo)，并根據(jù)審查指標(biāo)逐條確定審查方法、審查工具及審查內(nèi)容，見(jiàn)表2 。

表2 ICU 成年病人MDRPI 預(yù)防證據(jù)審查指標(biāo)

（續(xù)表）

2.3 基線審查結(jié)果

2.3.1 MDRPI 發(fā)生情況 2019 年7 月1 日—31 日 入住綜合ICU 成年病人41 例，10 例發(fā)生MDRPI，發(fā)生率為24.39%，造成MDRPI 發(fā)生的前3 位器械分別為：一次性氣管插管固定器、氣管切開(kāi)套管固定裝置及鼻氧管。其中，1 例發(fā)生2 處2 期MDRPI；1 例發(fā)生4處MDRPI，3 處為2 期MDRPI，1 處為黏膜壓力性損傷；6例均發(fā)生1 處1 期MDRPI；1 例 發(fā) 生1 處2 期MDRPI；1 例發(fā) 生1 處3 期MDRPI。10 例共計(jì)發(fā)生14 處MDRPI，6 處為1 期壓力性損傷，6 處為2 期壓力性損傷，1 處為3期壓力性損傷，1 處為黏膜壓力性損傷。

2.3.2 ICU 護(hù)士對(duì)MDRPI 預(yù)防證據(jù)的知曉情況

MDRPI 預(yù)防證據(jù)知曉調(diào)查分為4 部分，每部分5 題，每題20 分，共100 分。綜合ICU 護(hù)士31 人，對(duì)MDRPI預(yù)防證據(jù)的知曉情況見(jiàn)表3。

表3 ICU 護(hù)士MDRPI 預(yù)防證據(jù)的知曉情況（n=31，±s） 單位：分

表3 ICU 護(hù)士MDRPI 預(yù)防證據(jù)的知曉情況（n=31，±s） 單位：分

項(xiàng)目器械的選擇、使用、放置皮膚/組織評(píng)估皮膚護(hù)理預(yù)防性敷料使用得分57.42±20.49 20.65±21.59 56.77±19.39 65.16±17.86

2.3.3 基于證據(jù)的審查指標(biāo)依從情況 14 條審查指標(biāo)中，審查指標(biāo)2 和9 依從率＞60%，其余12 條審查指標(biāo)依從率均＜60%，其中有7 條指標(biāo)依從率為0。見(jiàn)圖1。

圖1 審查指標(biāo)依從率

2.4 障礙因素、促進(jìn)因素及對(duì)策擬定 根據(jù)審查結(jié)果召開(kāi)障礙因素分析會(huì)，10 名循證項(xiàng)目小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖等方法從科室資源、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、醫(yī)生、護(hù)士及病人家屬層面進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，并擬定相應(yīng)的對(duì)策。見(jiàn)表4。

表4 障礙因素、促進(jìn)因素及對(duì)策分析

3 討論

3.1 審查指標(biāo)的建立是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ) 審查指標(biāo)猶如一把尺子，衡量證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距。因此，審查指標(biāo)的準(zhǔn)確性一定程度上影響著審查結(jié)果，審查指標(biāo)應(yīng)基于最佳證據(jù)，但也要結(jié)合臨床可測(cè)量性，由循證項(xiàng)目研究者與臨床實(shí)踐人員共同商討制定，以推動(dòng)利益相關(guān)群體（包括決策者、管理者、實(shí)踐者甚至病人）了解最佳證據(jù)應(yīng)用產(chǎn)生的效果，得到其支持、參與及配合[5]。首先，審查指標(biāo)應(yīng)明確與質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)的利益人群（如醫(yī)生、護(hù)士、病人、家屬等），樣本量應(yīng)能夠充分體現(xiàn)出臨床實(shí)踐情況；其次，審查指標(biāo)應(yīng)明確證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施地點(diǎn)（如病房、門(mén)診、急診、手術(shù)室、ICU等）；再者，明確資料收集方法和工具（包括問(wèn)卷調(diào)查、觀察法、評(píng)估法、訪談法、查看病史記錄等）。資料收集的工具應(yīng)具備簡(jiǎn)便性、靈敏性、有效性，從而提高資料收集的效率和可靠性。因此，審查指標(biāo)應(yīng)具備有效性、可信性、可執(zhí)行性、可測(cè)量性，貫穿于臨床實(shí)踐的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果層面，以全面評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用對(duì)臨床實(shí)踐的影響。

3.2 明確證據(jù)與臨床差距是把握證據(jù)轉(zhuǎn)化重點(diǎn)的前提 本研究結(jié)果顯示，ICU 成年病人MDRPI 發(fā)生率較高，為24.39%，導(dǎo)致MDRPI 主要器械為一次性氣管插管固定器、氣管切開(kāi)套管固定裝置及鼻氧管，這與Coyer 等[2]研究結(jié)果相似。氣管插管套管作為維持呼吸系統(tǒng)的重要器械，為防止脫管發(fā)生，護(hù)士使用固定器時(shí)通常過(guò)度固定，無(wú)形中增加了固定器對(duì)皮膚造成的壓力。另外，固定器的使用說(shuō)明明確提出該固定器僅在插管24 h 內(nèi)使用，根據(jù)廠商意見(jiàn)，超過(guò)24 h 后應(yīng)使用寬膠帶進(jìn)行固定。許多護(hù)士不清楚該說(shuō)明，通常將固定器從病人進(jìn)行氣管插管用到拔管后。另一方面，護(hù)士對(duì)MDRPI 預(yù)防證據(jù)的知曉情況較差，在皮膚/組織評(píng)估方面得分僅（20.65±21.59）分，對(duì)醫(yī)療器械下皮膚評(píng)估頻次、時(shí)機(jī)尚不清楚，仍以經(jīng)驗(yàn)為主對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。目前，成人MDRPI 預(yù)防的最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐存在較大差距，多項(xiàng)證據(jù)落實(shí)不到位，亟待開(kāi)展規(guī)范化循證護(hù)理實(shí)踐。

3.3 障礙因素及促進(jìn)因素的分析是提出解決策略的關(guān)鍵 最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床前，應(yīng)根據(jù)基線審查結(jié)果充分考慮實(shí)踐過(guò)程中的障礙因素及促進(jìn)因素，進(jìn)行針對(duì)性分析，制定有效策略，以推動(dòng)證據(jù)的實(shí)施。本研究中，第1 條和第2 條審查指標(biāo)的執(zhí)行率分別為53.36%、60.99%，根本原因在于科室缺乏具體的醫(yī)療器械選擇標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療器械使用的規(guī)范化流程，護(hù)士不清楚醫(yī)療器械的選擇和使用。可以將科室所使用的醫(yī)療器械按功能進(jìn)行分類，同類器械按說(shuō)明書(shū)所涉及的材質(zhì)成分進(jìn)行整理，擬定選擇的優(yōu)先順序，為護(hù)士提供參考。另外，根據(jù)說(shuō)明書(shū)的使用指導(dǎo)，將每類器械的使用方法制成流程圖，說(shuō)明書(shū)中不詳盡之處，由循證小組負(fù)責(zé)人聯(lián)系廠商進(jìn)行咨詢。第3 條～第6 條、第8 條、第12 條～第14 條審查指標(biāo)的執(zhí)行率均＜50%，主要原因是護(hù)士MDRPI 預(yù)防意識(shí)及知識(shí)的缺乏，對(duì)MDRPI 預(yù)防措施缺乏了解，可以利用科室現(xiàn)有的師資力量對(duì)護(hù)士進(jìn)行MDRPI 相關(guān)培訓(xùn)。此外，考慮到之后證據(jù)應(yīng)用的開(kāi)展將增加護(hù)士的工作量，一方面由科室向護(hù)理部申請(qǐng)人力資源，另一方面設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔的MDRPI 相關(guān)護(hù)理記錄單，方便護(hù)士記錄，以減輕其工作量。第7 條、第10 條～第11 條審查指標(biāo)執(zhí)行率均為0，由于當(dāng)前科室缺乏針對(duì)性的MDRPI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、皮膚清洗劑及保濕霜，導(dǎo)致護(hù)士不具備實(shí)踐條件，可調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)中的護(hù)理研究生進(jìn)行相關(guān)評(píng)估工具的查找。考慮到家屬的購(gòu)買(mǎi)意愿，將pH 值（4.0～7.0）平衡的皮膚清洗劑和符合條件的保濕霜制定成信息單，由家屬參照自由選擇購(gòu)買(mǎi)。

4 小結(jié)

本研究按照循證護(hù)理實(shí)施步驟，在證據(jù)應(yīng)用前對(duì)臨床現(xiàn)狀進(jìn)行審查，了解相關(guān)證據(jù)的落實(shí)情況，明確了實(shí)踐變革存在醫(yī)療器械選擇和使用標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估工具、護(hù)膚用品缺乏、護(hù)士預(yù)防意識(shí)及知識(shí)缺乏等障礙因素，提出了醫(yī)療器械分類并制定選擇標(biāo)準(zhǔn)和使用流程、引進(jìn)新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、整理護(hù)膚用品清單、開(kāi)展MDRPI培訓(xùn)等主要解決措施，為MDRPI 預(yù)防證據(jù)的引入做好了準(zhǔn)備，下一步將針對(duì)提出的對(duì)策實(shí)施，進(jìn)行證據(jù)的臨床應(yīng)用，從而提高M(jìn)DRPI 護(hù)理質(zhì)量。