干燥綜合征臨床表現(xiàn)的多樣性

任志宏

【摘要】目的：明確干燥綜合征臨床表現(xiàn)的多樣性，提高臨床醫(yī)師干燥綜合征的診斷率。方法：通過臨床4例患者以不同的表現(xiàn)起病，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，明確診斷干燥綜合征。結(jié)果：干燥綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。結(jié)論：多科室協(xié)作早診斷，早治療。

【關(guān)鍵詞】干燥綜合征;臨床表現(xiàn)多樣性;診斷

【中圖分類號】R593.2???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B???????????????? 【文章編號】2096-7225（2020）02-0053-01

干燥綜合征（Sjogrens syndrome，ss）是風(fēng)濕免疫科常見的疾病，會對患者的各種外分泌腺體造成影響，最常累及的是唾液腺及淚腺，還可累及肝、肺、腎、血液以及關(guān)節(jié)、皮膚等多個器官和系統(tǒng)，屬于一種慢性炎癥自身免疫病。原發(fā)性干燥綜合征是指非繼發(fā)于另外一種明確診斷的結(jié)締組織病的干燥綜合征，臨床發(fā)病時表現(xiàn)多樣化，不同患者的病情輕重程度也存在不同，以不典型的表現(xiàn)起病的在臨床上很容易漏診和誤診。現(xiàn)將近期我在臨床工作中遇到的以非口干、眼干起病，最終確診為原發(fā)性干燥綜合征的典型病例歸納如下：

病例一：冀某某，女，37歲，主因雙手指、雙足趾遇冷變白5月于2017年8月2日入院，患者自訴2017年3月出現(xiàn)雙手指、雙足趾遇冷變白，未引起重視，伴有第5胸椎椎間隙及棘突旁肌肉疼痛，腰部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，間斷發(fā)作，休息后疼痛加重，活動后緩解， 7月初出現(xiàn)雙手晨僵，活動3-5分鐘即可緩解，雙腕關(guān)節(jié)用力時疼痛，晨起右手麻木，病程中無明顯口干、眼干，無牙齒片狀脫落，無雙手關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹、光過敏、反復(fù)性口腔潰瘍，無足跟痛。入院查入院查血、尿、糞便常規(guī)均正常，抗核抗體陽性1：1280S，抗ENAs示陽性，抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗Nrnp/Sm（+++），抗雙鏈DNA抗體陰性，HLA-B27陰性，血沉21mm/h，肌酸激酶256.00U/L，免疫球蛋白A5.32g/L，免疫球蛋白G24.30g/L，補(bǔ)體C30.77g/L，補(bǔ)體C40.13g/L，眼三項(xiàng)及唾液流率均正常，唇腺活檢示腺泡及導(dǎo)管可見多灶淋巴細(xì)胞浸潤伴淋巴濾泡形成，并見淋巴上皮病變，每灶>100個，骨密度測定示腰椎骨量減少，左髖骨質(zhì)疏松，骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。診斷為結(jié)締組織病，干燥綜合征可能性大，予口服糖皮質(zhì)激素及調(diào)節(jié)免疫治療，治療過程中出現(xiàn)口干，最終明確診斷原發(fā)性干燥綜合征。

病例二：靳某某，女，29歲，主因雙眼瞼浮腫3年于2017年9月1日入院，患者自訴2014年孕晚期出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，病程中有口腔潰瘍，扁桃體腫大，咳嗽，有痰、咳不出，伴有腰困，乏力，偶有頭痛不適，無口干、眼干，無牙齒片狀脫落，無足跟痛，無皮疹，無雙手遇冷變白變紫，無生殖器潰瘍，無肌痛、肌無力。入院查血細(xì)胞分析示白細(xì)胞數(shù)2.39X10⁹ /L，尿液分析示白細(xì)胞陽性（+），血沉120mm/h，凝血示D-二聚體260ng/L，補(bǔ)體C4 0.12g/L，球蛋白46.80g/L，鉀3.29mmol/L，鈣2.05mmol/L，肌酸激酶32U/L，抗核抗體陽性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗nRNP/Sm（+++），24小時尿蛋白定量0.169g/24h，抗雙鏈DNA、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白I抗體、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體及IgG4均為陰性，彩超示盆腔積液、腹水，唇腺活檢示腺泡及導(dǎo)管周可見多灶淋巴細(xì)胞浸潤，數(shù)目>50個/灶。明確診斷原發(fā)性干燥綜合征。

病例三：王某某，女，9歲，主因間斷鼻腔、牙齦出血半月于2017年8月15日入院，家屬代訴患者鼻腔、牙齦出血，出血時間長，不易自行止血，雙下肢可見瘀斑，病程中無口干、眼干，無牙齒片狀脫落，無脫發(fā)，無皮疹，無光過敏，無關(guān)節(jié)痛，無肌痛、肌無力，無雙手遇冷變白變紫。入院查血常規(guī)示血小板數(shù)21 X10⁹ /L，糞便潛血（+），血沉30mm/h，凝血正常，人巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA均為陰性，抗核抗體陽性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），抗SSB（+++），Ro-52（+++），抗心磷脂抗體19.62RU/ml，抗β2糖蛋白I抗體IgAGM27.98 RU/ml，抗雙鏈DNA、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體、HLA-B27、血管炎篩查均為陰性，骨髓象示本次骨髓表現(xiàn)巨核細(xì)胞增多，成熟差，請結(jié)合臨床考慮。考慮為兒童，血小板減少，未行唇腺活檢檢查。明確診斷為原發(fā)性干燥綜合征。

病例四：張某某，女，48歲，主因紅斑5天于2018年2月6日入院，患者入院時自訴雙小腿散在紅斑5天，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢困重，伴有口干、眼干，雙手遇冷變白變紫，病程中無雙手關(guān)節(jié)腫痛，無反復(fù)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍，無銀屑病，無光過敏，無肌痛、肌無力。入院查血細(xì)胞分析示白細(xì)胞數(shù)3.13X10⁹ /L，血沉71.16mm/h，總蛋白86.4g/L，球蛋白42.42g/L，類風(fēng)濕因子162.5IU/mL，抗CCP抗體469.16U/mL，抗核抗體1：320核顆粒型，抗ENAs示SSA（+++），抗SSB（+），Ro-52（+++），核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性1：10，抗雙鏈DNA、抗核周因子、抗角蛋白抗體、HLA-B27、胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均為陰性，免疫球蛋白M3672.9ug/mL，免疫球蛋白G39292.7ug/mL，唇腺活檢示腺泡未見明顯減少，間質(zhì)粘液外溢，部分區(qū)域淋巴細(xì)胞數(shù)大于50個/灶。明確診斷為原發(fā)性干燥綜合征。

據(jù)統(tǒng)計在我國干燥綜合征的發(fā)病率在自身免疫性疾病中高居榜首，甚至高出常見的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎^[1]。原發(fā)性干燥綜合征在發(fā)生時主要以獨(dú)立性的全身性免疫疾病為主，患者出現(xiàn)的腺體外病變，可對患者的全身多個器官造成損傷，在臨床上的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，很容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況。原因分析如下：（1）首診醫(yī)師常常忽略認(rèn)真詢問病史，對口干、眼干等除外的臨床表現(xiàn)，如反復(fù)發(fā)熱、紫癜等皮疹、淋巴結(jié)腫大、腰背部及關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、雷諾現(xiàn)象、牙齦等出血、漿膜腔積液、實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血常規(guī)檢查示白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少，肝腎功能異常）等未引起足夠的重視。在對患者進(jìn)行初診時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好患者病情認(rèn)知，若患者腺體外臨床表現(xiàn)較為顯著，而應(yīng)當(dāng)疑似患者存在這類疾病。積極完善相關(guān)輔助檢查，協(xié)助明確診斷。（2）原發(fā)性干燥綜合征在發(fā)病時可能與患者血清內(nèi)的多種抗體有密切的關(guān)系，如類風(fēng)濕因子、抗Sm 抗體、抗RNP 抗體等，臨床經(jīng)驗(yàn)少及非風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)師極易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病等。在臨床上還有一部分患者合并自身免疫性糖尿病、肝病、甲狀腺疾病，臨床醫(yī)師不可滿足于單一疾病的診療而漏診。（3）口干、眼干是干燥綜合征臨床最常見的表現(xiàn)，但大多數(shù)患者并不會因?yàn)檫@些表現(xiàn)進(jìn)入醫(yī)院接受治療，而當(dāng)患者出現(xiàn)猖獗齒、腮腺腫大時才會就診尋求醫(yī)師的幫助，但往往就診于口腔科等其他科室，因?yàn)槿狈I(yè)知識很容易被其他科室的醫(yī)師所忽略，所以在臨床中需要多個科室的綜合配合以及協(xié)同診斷。以上均是造成原發(fā)性干燥綜合征誤診、漏診的重要因素。

早期診斷、早期治療對干燥綜合征的預(yù)后有很重要的作用。臨床醫(yī)師需要強(qiáng)化對干燥綜合征的認(rèn)知了解，不僅認(rèn)知其在臨床上具有較高的發(fā)病率，并且應(yīng)認(rèn)識到這種疾病可能會對身體的各個系統(tǒng)造成侵犯的可能性。臨床上對猖獗齒、反復(fù)腮腺腫大、不明原因的腰背及關(guān)節(jié)痛、牙齦出血、紫癜等皮疹、雷諾現(xiàn)象、檢查發(fā)現(xiàn)的肺間質(zhì)改變、肝損害、低鉀、腎小管酸中毒、貧血、白細(xì)胞減少、漿膜腔積液等的患者，尤其是女性患者，應(yīng)常規(guī)詢問有無口干、眼干，同時進(jìn)一步檢查自身抗體，請眼科、口腔科協(xié)助行Schirmer'S 試驗(yàn)、唾液流率、唇腺活檢等檢查，以協(xié)助明確診斷，降低臨床誤診率及漏診率。

參考文獻(xiàn)：

[1]張乃崢. 臨床風(fēng)濕病學(xué). 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999 .287-299 .