子宮破裂、羊水栓塞和胎盤(pán)早剝?cè)诋a(chǎn)房中處理對(duì)策

陳蓉?奚經(jīng)鈺?謝波?鄧丹　蔣小亞　鄧東陽(yáng)

【摘要】產(chǎn)科在忙碌工作中需要應(yīng)對(duì)的急救處理甚多，非常考驗(yàn)產(chǎn)科醫(yī)生的應(yīng)對(duì)措施，其中子宮破裂、羊水栓塞、胎盤(pán)早剝等均為常見(jiàn)的產(chǎn)科危重癥。為了使救治效果良好并且使發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低，產(chǎn)科及團(tuán)隊(duì)具備過(guò)硬的技術(shù)、迅速反應(yīng)進(jìn)而產(chǎn)生應(yīng)對(duì)措施，另外，平時(shí)急救演練也是極為有效的方式。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科;危重癥;處理對(duì)策;多學(xué)科合作

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.18..02

產(chǎn)科和產(chǎn)房在臨床工作中要應(yīng)對(duì)的未知事件及緊急事件甚多，對(duì)于孕產(chǎn)婦的綜合評(píng)估和新生兒分娩后的不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判特別重要，有80%的不良事件在產(chǎn)房發(fā)生。在應(yīng)對(duì)急救事件時(shí)，精準(zhǔn)迅速研判和高效協(xié)作是產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)成功與否的關(guān)鍵。各個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)于處理復(fù)雜的產(chǎn)科應(yīng)急措施時(shí)都是相當(dāng)重要，母體和胎兒的性命所依，稍有不慎或疏忽就會(huì)導(dǎo)致難以預(yù)估的后果。

1 子宮破裂

二胎政策開(kāi)放后，各種孕產(chǎn)婦相關(guān)疾病發(fā)生率也急劇上升，經(jīng)過(guò)第一次剖宮產(chǎn)后的再次妊娠的婦女，發(fā)生妊娠并發(fā)癥的概率如子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入等將會(huì)同步提高，且增長(zhǎng)比例較大。醫(yī)療資源優(yōu)良幾大省市，很大一部分的“子宮破裂”具有其潛在的危險(xiǎn)因素，例如古典式剖宮產(chǎn)術(shù)又稱(chēng)前次剖宮產(chǎn)術(shù)或既往子宮手術(shù)史，此類(lèi)孕產(chǎn)婦在待產(chǎn)過(guò)程中如果發(fā)生腹部劇痛或血壓迅速降低，合并孕婦心動(dòng)過(guò)速或胎心音減弱下降。突然胎心音無(wú)法被聽(tīng)到，或子宮形態(tài)突然改變，“子宮破裂”可能已經(jīng)存在。剖宮產(chǎn)后，完全性子宮破裂的主因之一為陰道分娩（vaginal birth after cesarean section， VBAC）;另外一個(gè)重要原因就是患者是否既往子宮肌瘤剝除術(shù)。對(duì)于醫(yī)療資源貧瘠地域，該病主要和梗阻性分娩以及胎位異常有關(guān)，因?yàn)殡y以獲得手術(shù)分娩[1]。第一，對(duì)于該并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，預(yù)防為重中之重，疤痕子宮的婦女再次妊娠，當(dāng)孕晚期和圍分娩期發(fā)生該病時(shí)，胎心率的異樣是首發(fā)且突出癥狀，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)胎心率下降尤為明顯，并且還要觀(guān)察有無(wú)血尿的產(chǎn)生，所以持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)十分重要。第二對(duì)于該病需要迅速的研判能力和迅速篩選救治策略，一旦發(fā)生破裂相關(guān)問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)需要有5分鐘內(nèi)胎兒娩出的能力。并且在分娩過(guò)程中，對(duì)于宮口開(kāi)到5cm后的監(jiān)護(hù)，對(duì)于胎心率要密切關(guān)注。即刻剖宮產(chǎn)，人員、設(shè)備和過(guò)硬的技術(shù)能力都是基本保障。這就對(duì)平時(shí)的演練提出了很高的要求，從訓(xùn)練中就要對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行任務(wù)分工，產(chǎn)科和新生兒以及麻醉醫(yī)生，護(hù)士，血庫(kù)的合作，對(duì)于救治過(guò)程、救治目標(biāo)，救治方式進(jìn)行再研究，明確責(zé)任制，熟悉胎兒5分鐘內(nèi)娩出的流程，這樣團(tuán)隊(duì)才可以為婦幼健康保駕護(hù)航。

2 羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩進(jìn)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)并引發(fā)急性肺栓塞[6]，過(guò)敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥[7]。羊水栓塞雖然發(fā)生率并不是很高，但是致死率極高，就算最理想狀況下，一旦發(fā)生栓塞，并沒(méi)有臨床證據(jù)顯示死亡率的下降。分娩時(shí)和娩后突然發(fā)生低氧濃度，血壓過(guò)低和凝血障礙的三聯(lián)征是其典型表現(xiàn)。但如果孕婦產(chǎn)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、神志異常以及切口滲血等，這些并不典型，產(chǎn)房醫(yī)生和助產(chǎn)士若見(jiàn)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)時(shí)，必須第一事件思考羊水栓塞，即刻組建應(yīng)急團(tuán)隊(duì)進(jìn)行搶救，有必要用急救措施和心肺復(fù)蘇。和前面論述子宮破裂一樣，平時(shí)的演練特別重要，患者若出現(xiàn)心中停跳，心肺復(fù)蘇必須當(dāng)機(jī)立斷實(shí)施起來(lái)，正壓通氣之前必須保證高質(zhì)量胸外按壓。還沒(méi)有分娩的孕產(chǎn)婦應(yīng)傾斜至左側(cè)臥位，若不便的話(huà)，助手將子宮側(cè)向移位，這樣以避免妊娠的子宮對(duì)主動(dòng)脈形成壓力而降低復(fù)蘇效果[2]。其次，除顫儀的使用，多次訓(xùn)練，熟練掌握。若處理過(guò)程中高度懷疑孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞，那么在面罩吸氧或氣管插管給氧的同時(shí)，對(duì)于該病導(dǎo)致的過(guò)敏和肺動(dòng)脈高壓要積極實(shí)施搶救。但是對(duì)于糖皮質(zhì)激素是否必須大劑量給予質(zhì)治療過(guò)敏尚有爭(zhēng)議，但是對(duì)于早發(fā)現(xiàn)、早治療的思想，常選用氫化可的松每次100～200 mg加入5%葡萄糖500 ml，首次應(yīng)用可達(dá)每日1 g以上，靜脈滴注[9]。磷酸二酯酶-5抑制劑及一氧化氮等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物解除肺動(dòng)脈高壓，這些藥物對(duì)于維持心血管穩(wěn)態(tài)有重要作用，但是機(jī)制并不很明朗[8]。在兩個(gè)治療步驟同時(shí)實(shí)施的情況下，產(chǎn)科醫(yī)生需要迅速篩選處理方案，胎兒若是存活，那么立即實(shí)施產(chǎn)前助產(chǎn)或者立刻行剖宮產(chǎn)取出胎兒，拯救性命，理論上可通過(guò)這種方式解除腹腔靜脈的壓力幫助母親復(fù)蘇。若出現(xiàn)凝血障礙，可伴發(fā)心衰。建議大量輸血方案并及早評(píng)估DIC狀態(tài)，盡早積極診治出血[3]。如果羊水栓塞發(fā)生心跳驟停，剖宮產(chǎn)指征非常明確，心肺復(fù)蘇4分鐘后依舊沒(méi)有恢復(fù)自主循環(huán)，盡量降低產(chǎn)婦心臟驟停時(shí)發(fā)生胎兒嚴(yán)重缺氧;但如果心臟驟停后4分鐘內(nèi)難以實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，則建議在心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)就開(kāi)始剖宮產(chǎn)的緊急準(zhǔn)備工作[4]。在患者獲得心肺復(fù)蘇成功之后，血管加壓劑、強(qiáng)心劑以及液體是可能需要被用于臨床救治。平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持在65 mmHg及以上的目標(biāo)，高濃度O2會(huì)加重缺血-再灌注損傷，因此避免在突然停止后就吸入100%的氧氣。一旦懷疑栓塞，迅速對(duì)癥治療非常重要。當(dāng)然，也有必要將其與產(chǎn)婦其他的心臟類(lèi)疾病如心肌梗塞區(qū)分開(kāi)。

3 胎盤(pán)早剝

該病的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，這需要產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)務(wù)人員注意患者的癥狀和即時(shí)的體格檢查。如果您發(fā)現(xiàn)陰道異常出血或羊水過(guò)多，首先考慮可能發(fā)生胎盤(pán)早剝，此時(shí)立即進(jìn)行子宮張力的檢查，并且持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。腹部超聲可以明確大部分胎盤(pán)早剝，但不能完全依賴(lài)于該項(xiàng)檢查。胎盤(pán)早剝的診斷一旦成立，我們可以依據(jù)宮口擴(kuò)張情況和胎心檢測(cè)統(tǒng)一分析，進(jìn)而決定救治舉錯(cuò)。若子宮宮口開(kāi)全，較短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩可以?xún)?yōu)先選擇，產(chǎn)科或胎吸助產(chǎn)可以選擇，不然建議緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。當(dāng)然該病會(huì)引發(fā)DIC，所以在妊娠終止后，需密切監(jiān)視有無(wú)DIC的發(fā)生，這與產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常不同，所以對(duì)于此類(lèi)并發(fā)癥的治療：及早準(zhǔn)確診斷，積極應(yīng)對(duì)凝血功能障礙，確保救治流程順暢都是對(duì)母胎的保障。

產(chǎn)房?jī)?nèi)可能隨時(shí)發(fā)生各種緊急情況，醫(yī)生和助產(chǎn)士會(huì)在日常繁忙的臨床工作中迅速進(jìn)行調(diào)查和判斷，迅速成立急救小組，并有組織地開(kāi)展救援工作。以上都是依靠日常練習(xí)和不斷學(xué)習(xí);全面的產(chǎn)科設(shè)備，例如麻醉機(jī)和心電圖監(jiān)護(hù)儀;醫(yī)院內(nèi)建立了一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），麻醉醫(yī)師在5分鐘內(nèi)到達(dá)分娩室以提供后續(xù)剖腹產(chǎn)保證，新生兒醫(yī)生可以有效地進(jìn)行復(fù)蘇和搶救新生兒。

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