新型冠狀病毒肺炎國內防控規范比較分析

劉 波，張永祥，張衛紅

(1. 南京醫科大學第一附屬醫院感染管理處，江蘇 南京 210029； 2. 南京醫科大學附屬江蘇盛澤分院院長辦公室，江蘇 蘇州 215228)

2019年末2020年初，我國及境外陸續暴發不明原因肺炎病例[1]。國內科學家短時間內鎖定此次疫情的病原體為新型冠狀病毒，屬于β屬的冠狀病毒，基因組特征與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)有明顯區別。國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2，世界衛生組織(WHO)將其導致的疾病命名為COVID-19(corona virus disease 2019)，國家衛生健康委員會將該病中文名核定為新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎[2-4]。WHO宣布COVID-19疫情已經成為國際關注的突發公共衛生事件，截至2020年3月31日，已波及世界204個國家和地區，目前確診新冠肺炎病例超過75萬，死亡超過3.6萬[5]。臨床指南是指導臨床實踐的重要參考，對醫務人員實際工作有十分重要的作用，感染預防與控制指南也不例外。自新冠肺炎疫情發生以來，為指導全國做好感染防控，國家衛生行政部門和相關行業組織陸續發布感染防控相關規范[6-13](見表1)，以上規范均涉及醫療機構新冠肺炎的預防與控制工作，但同時也存在一定差異。為讓國內醫療機構同仁們能更合理地應用規范，減少由于差異造成的困惑，本文擬對以上規范作一比較分析。

1 規范的起源

1.1 規范的出處 分析目前已發布的醫院相關防控規范，隨著對新冠肺炎認識的不斷深入，時間跨度近兩個月，發布的部門主要包括國務院疫情防控組、國家衛健委醫政醫管局、疾病預防控制局和感控行業組織等。醫政醫管局和行業組織發布的規范主要僅針對醫療機構，而其他機構發布規范多針對社區，并兼顧醫療機構。見表1。

表1 新冠肺炎相關規范發布情況及適用范圍

1.2 規范的關系 《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(簡稱《診療方案》)[14]已更新至第七版，截至2020年3月7日《防控方案》也已更新至第六版，鑒于《診療方案》在診療過程的指導價值，《防控方案》更新版也被醫療機構同仁視為防控最高指南，但實際上存在一定誤解。《防控方案》最早來源于國家衛健委疾病預防控制局(簡稱疾控局)，其第一版僅以電文方式發布，第二版以疾控局官網發布，直到第三版才以國家衛健委辦公廳疾控函的形式正式發布。研讀《防控方案》后，可以發現該方案針對的是整個社會，既包含醫院，也包含社區，內容也較豐富，包括病例監測、流行病學調查方案、實驗室檢測技術、消毒技術和防護等。《預防與控制指南》于1月23日由國家衛健委辦公廳以醫函的方式正式發布，主要針對醫療機構，迄今僅發布第一版，后續發布的《防護用品指引》《防護技術指南》也均為國家衛健委辦公廳醫函。《防控方案》和《預防與控制指南》等不存在包含關系，也不存在取代更新關系，均是國家衛健委不同部門頒布的不同規范，適用范圍和場景有所區別，也有一定相關性，《防控方案》也包含醫療機構的部分內容。《防護用品指引》《防護技術指南》與《預防與控制指南》關系較為密切，頒布部門相同，針對對象相同，前二者相當于后者的配套或擴展規范。《防控方案》和《預防與控制指南》存在差異時，可以參考《診療方案》給出的提示，該方案近期幾個更新版本內容均包含“醫療機構內感染預防與控制”部分，并明確指出應遵從《預防與控制指南》和《防護用品指引》的要求，由此可見，醫療機構專家多認同《預防與控制指南》及其相關規范。并且，在《防控方案》總則防控措施部分，提及醫院感染預防與控制時，指出醫療機構應當按照《預防與控制指南》要求，重視和加強隔離、消毒和防護工作，全面落實防止醫院感染的

各項措施，可見《防控方案》也是了解醫療機構自身預防與控制指南的。《防護指南和口罩指南》和《口罩技術指引》均為國務院疫情防控組發布，前者包括兩個指南，其中防護指南針對不同風險人群，主要指導的是社區人群，涉及醫院內容較少；口罩指南主要對口罩的類型和使用對象等進行指導。后者主要對不同風險暴露人員口罩的選擇做出指引，由于兩個規范先后發布，且為同一機構發布，兩者具有一定的互補性。

2 環境清潔和消毒

雖說醫療機構認同《預防與控制指南》，《防控方案》也支持醫療機構執行《預防與控制指南》，但在具體內容部分，兩者還是存在異同之處。

2.1 污染物 《防控方案》提及對少量污染物和大量污染物詳細處理方法，以及患者分泌物、排泄物的專門收集處理方法。《預防與控制指南》提及嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》[15]，嚴格患者分泌物、排泄物、嘔吐物的處理，嚴格終末消毒，按《醫療機構消毒技術規范》規定，當物體表面或地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，并未區分污染物量的多少，同時吸濕材料并未提及蘸取消毒劑，消毒方法使用含氯消毒劑時，附錄部分僅提及對分泌物、排泄物的消毒，用含氯消毒劑濃度為10 000 mg/L。由此可見，《防控方案》和《預防與控制指南》規定的含氯消毒液濃度有差異，前者高于后者，后者對污染物的處理方法不詳細。殺滅病毒的最低濃度應該只有一個，如果規定的濃度過低則存在無法殺滅病毒問題，但如果規定的濃度過高，也存在環境污染和資源浪費問題。濃度的高低應該來自于循證研究依據，而非經驗之談。見表2。

表2 不同規范污染物消毒方法比較

2.2 物體表面和地面清潔消毒 物體表面清潔消毒：《防控方案》規定診療設施設備表面以及床圍欄、床頭柜等無肉眼可見污染物時，可采用含氯消毒劑或二氧化氯消毒劑進行噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干凈；《預防與控制指南》提及嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》，采用含氯消毒劑或季銨鹽類消毒劑擦拭，作用30 min。《預防與控制指南》消毒的方法采用擦拭，而《防控方案》提及噴灑浸泡等多種方法，含氯消毒劑濃度高于《預防與控制指南》。《消毒劑指南》對含氯消毒劑有不同使用情況下的濃度區分，二氧化氯濃度明顯低于《防控方案》規定，季銨鹽類消毒劑濃度比《預防與控制指南》細化，未提及消毒劑具體使用方法。

地面清潔消毒：《防控方案》規定地面無肉眼可見污染物時，含氯消毒劑或二氧化氯消毒劑擦拭或噴灑消毒。《預防與控制指南》提及嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》，含氯消毒劑擦拭濃度低于《防控方案》，并且《防控方案》含氯消毒劑使用方法多采用噴灑法。見表3。

表3 不同規范物體表面和地面清潔消毒方法比較

2.3 空氣消毒 《防控方案》規定醫療機構隔離病房等室內空氣的終末消毒可參照《醫院空氣凈化管理規范》[16]，在無人條件下可選擇過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等消毒劑，采用超低容量噴霧法進行消毒。《預防與控制指南》提及按照《醫院空氣凈化管理規范》，加強診療環境的通風，有條件的醫療機構可進行空氣消毒，也可配備循環風空氣消毒設備。從空氣消毒層面，《防控方案》與《預防與控制指南》保持了一致性。但《消毒劑指南》提及幾種消毒劑進行空氣消毒時，過氧乙酸濃度高于前兩個規范，過氧乙酸、過氧化氫用量低于前兩個規范，過氧化氫作用時間長于前兩個規范，且并未提及二氧化氯的具體使用方法。見表4。

表4 不同規范空氣消毒方法比較

2.4 被褥等紡織品處理 《防控方案》規定收集時應避免產生氣溶膠，建議均按醫療廢物集中處理。無肉眼可見污染物時，若需重復使用，可用流通蒸汽或煮沸消毒30 min；或先用含有效氯500 mg/L的消毒劑浸泡30 min，然后按常規清洗；或采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機中，同時進行洗滌消毒30 min，并保持500 mg/L有效氯含量；貴重衣物可選用環氧乙烷方法進行消毒處理。《預防與控制指南》提及的消毒技術規范要求，間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、床墊等，應定期清洗與消毒；遇污染應及時更換、清洗與消毒。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等使用后的上述物品應進行終末消毒，消毒方法應適宜、有效，其使用方法與注意事項等遵循產品的使用說明，或按醫療廢物處置。《防控方案》和《預防與控制指南》均提及可按醫療廢物處置，重復處置方法前者較后者的規定更明確，但也存在臨床實際操作性欠佳等問題。

2.5 尸體處理 《防控方案》規定患者死亡后，用含有效氯3 000～5 000 mg/L的消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處等所有開放通道或創口；用浸有消毒劑的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由民政部門派專用車輛直接送至指定地點盡快火化。《預防與控制指南》規定用含有效氯3 000 mg/L的消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點盡快火化。《防控方案》規定的消毒劑濃度范圍高于《預防與控制指南》，并且前者要求雙層布單包裹尸體前要浸泡消毒劑。

3 醫務人員防護

目前認為新冠肺炎主要經呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能，根據傳播途徑和暴露危險因素，醫務人員的自我防護顯得尤為重要。

3.1 防護用品選擇 《防控方案》在特定人群防護指南部分，對四種個人防護用品進行了介紹，指出了使用時機，如進入污染區域或進行診療操作時使用，但相對比較寬泛，醫療機構適用性較差；在特定人群個人防護中對七類工作人員防護用品穿著作了要求，如流行病學調查人員、隔離病區及醫學觀察場所工作等，可操作性較好，但對醫療機構區域類別區分不夠細化。《防護用品指引》對八種醫用防護用品使用范圍作了詳細說明，如醫用防護口罩原則上在發熱門診、隔離留觀病區(房)等區域，以及進行可能產生氣溶膠的操作時使用，雖較為詳細，但主要以防護用品分類，對不同工作崗位人員穿著指導價值依然有限，如沒有明確說明標本采集人員、實驗室工作人員如何著裝等。《防護技術指南》專門羅列個人防護用品使用圖表，并針對不同崗位防護用品選擇作了推薦，從而為臨床工作人員提供比較全面的選擇參考。《防護指南和口罩指南》對不同類型口罩使用對象作了推薦，較少涉及醫務人員。《口罩技術指引》對不同暴露風險人員佩戴口罩作了指引，較為全面，但對醫療機構內醫務人員不夠細化。《防護專家共識》對醫院不同區域防護用品選擇作了推薦，既包括新型冠狀病毒傳播，高危區域，也包括普通區域，均有較大參考價值。以口罩為例，涉及醫院層面的規范，口罩級別要求多高于其他規范。見表5。

表5 不同規范個人防護用品使用要求

3.2 防護用品穿著順序 對于防護用品的穿著順序，《防控方案》并未提及。而在《預防與控制指南》《防護技術指南》《防護專家共識》中專門羅列了穿防護用品的流程，前兩者可能由于屬于同一體系的補充關系，穿的順序完全一致，突出特點是多一層帽子和醫用外科口罩；后者為最新發布，突出特點是多一副手套，并且也強調了特殊情況下可加戴醫用外科口罩。《醫院隔離技術規范》[17]是較早涉及防護用品穿脫順序的權威感染控制規范，以嚴重急性呼吸綜合征穿著流程為例，突出差異是先戴帽子后戴醫用防護口罩。見表6。

表6 不同規范穿防護用品主體流程比較

3.3 防護級別

3.3.1 三級防護 根據導致感染的危險程度，可以對防護級別進行分級，從而做到精準而高效。《防控方案》在第一版時曾提及三級防護的概念，但后續方案的幾個版本均沒有再提及三級防護的概念。而專門針對醫院的《預防與控制指南》《防護用品指引》《防護技術指南》等規范均未提及三級防護。《防護專家共識》專門提及三級防護的概念，但與《防控方案》之間防護用品的配備略有差異，如前者提及一般防護內容，后者無；前者一級防護需配備隔離衣，后者無；前者二級防護可配備隔離衣，護目鏡必要時配備，而后者僅有防護服，護目鏡為必備等。其實，早在《經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》[18]就曾較明確提及三級防護概念，但與《防控方案》《防護專家共識》等防護用品配備相比較有部分差異，如三級防護用品中，前者未提及全面型呼吸防護器或正壓式頭套等防護用品。三級防護概念對根據暴露危險選擇相應防護用品具有分類操作的價值，建議應在統一的基礎上發揮其價值。見表7。

表7 不同規范三級防護防護用品的配備

3.3.2 額外防護 新近發布的《防護技術指南》提出了額外防護概念，是指在標準預防的基礎上，針對特定情況的暴露風險和傳播途徑所采取的補充和額外的預防措施。具體方法包括基本防護、加強防護和嚴密防護。從防護用品配備角度，基本防護配備醫用口罩、工作服、工作鞋、工作帽；加強防護配備醫用手套、醫用外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡、防護面屏、防護服、隔離服、鞋套和靴套等；嚴密防護在加強防護的基礎上，增加使用全面型防護器等。由于思路和分類依據不同，額外防護的三種具體方法與三級防護并未一一對應，從而也給臨床工作者容易造成一定的混淆，未來需要衛生行政部門或行業組織進一步統一和規范。

4 討論

SARS-CoV-2作為感染人類的第7種冠狀病毒，其理化特性多來自于對SARS-CoV和MERS-CoV的認知，如對紫外線和熱敏感，常用消毒劑對其有較好的滅活作用。國內學者近期研究[19]發現，通過核酸檢測的方法，在疑似患者隔離區護士站的物體表面和重癥監護病區空氣中均檢測到了SARS-CoV-2顆粒，充分說明環境作為病毒儲存庫有潛在傳播病毒風險。國外研究[20]發現，在合適溫度和濕度條件下，SARS-CoV-2在物體表面可長時間存活，如在不銹鋼和塑料表面可存活2～3 d。臨床研究已經證實，SARS-CoV-2的傳播能力強于2003年的SARS-CoV[1]，感染防控顯得尤為重要。醫療環境及時清潔消毒是降低病毒載量的有效方法，從而降低病毒醫院傳播風險，國內相關規范及時發布對臨床防控具有重要的指導意義。但比較國內規范后發現，規范之間在消毒劑類型、濃度的選擇以及使用方法等或多或少存在一定的差異，從而造成醫療機構及醫務人員出現選擇性困惑。分析其中的原因，一是規范發布的部門不同，視角有所差異；二是新冠肺炎疫情緊急，各部門各專家之間缺乏溝通機制。面對差異，建議醫療機構采取就高不就低的原則，盡量選用高效消毒劑、高效方法以及高濃度；其次，建議國家衛生行政部門盡快建立交流溝通機制，促進規范的統一性。

新冠肺炎流行期間，與其他感染性疾病類似，感染防控在阻斷醫院傳播中發揮至關重要的作用[21]。合理使用個人防護用品，在切斷傳播途徑，保護醫務人員中起了關鍵性作用。前期國家衛生健康委發布通告[22]，截至2月24日，3 387名醫務人員感染新冠肺炎，其中原因之一便是未采取有效的個人防護措施。另有研究顯示，高達29%的醫務人員發生了疑似SARS-CoV-2感染[23]。防護規范是指導醫務人員防護的重要依據，但對比研究發現，規范之間依然存在不一致性，比如采樣人員口罩類型的選擇、個人防護用品的穿脫順序、不同防護級別個人防護用品的配備等，不同的規范給出了不同的推薦，從而造成醫務人員的選擇性困惑。分析其中的原因，與前面的清潔消毒規范相類似，多部門多專家導致多個推薦。面對差異，建議醫療機構可以根據風險評估，以及保護醫務人員職業安全和防護用品儲備等具體情況，采取盡量就高的原則，合理選用個人防護用品；其次，建議國家衛生行政部門盡快建立交流溝通機制，促進規范統一性。規范的具體使用者，在使用規范時應該了解規范的出處和背景，甄別規范的適用性，以便合理參考規范，更好地指導臨床感控實踐。