無杯狀舉宮器腹腔鏡與傳統腹腔鏡行宮頸癌根治術的對比研究

趙書君 石巖玉 樊素珍 任紅艷 李紅雨 秦巧紅 郜 祥

鄭州大學第三附屬醫院(河南 鄭州 450052)

宮頸癌是婦科三大惡性腫瘤之一,其病死率占婦女疾病病死率的前3位,嚴重威脅著廣大婦女的健康,且年齡越來越趨于年輕化。目前早期的宮頸癌以手術治療為主,放療、化療為輔的綜合治療方案[1]。近年來隨著腹腔鏡技術的逐漸發展成熟，其較傳統的開腹手術具有出血少、創傷小、住院時間短、降低術后并發癥等優點。然而，2018年11 月，《新英格蘭醫學雜志》發表了兩項關于早期宮頸癌微創或開腹手術方式與生存預后的研究報道，與開腹手術比較，腹腔鏡手術患者的生存率低于開腹患者、復發率高于開腹患者[2]。就微創手術路徑考慮，可能與術中切開陰道時，CO2氣腹的沖刷效應、杯狀舉宮器向頭側推移、擠壓反復摩擦致使腫瘤細胞脫落，種植于陰道粘膜、盆腔甚至被沖刷到腹腔其他部位[3-4]，從而增加復發風險。為探討無杯狀舉宮器在宮頸癌根治術中的可行性、安全性及臨床應用價值，我們對2018年11月至2019年5月于鄭州大學第三附屬醫院行腹腔鏡下宮頸癌根治術的42例進行臨床分析，現報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年5月于鄭州大學第三附屬醫院婦科病區收治行腹腔鏡下宮頸癌根治術的患者42例，均無生育要求。術中使用杯狀舉宮器患者26例為對照組，年齡28-67歲(46.31±9.65)；未使用杯狀舉宮器患者16例為實驗組，年齡34-68歲(41.91±8.17)。入組標準：1.按國際婦產科聯盟(FIGO)2009年分期標準：IA2期6例，IB期27例，IIA期9例，宮頸鱗癌31例，宮頸腺癌及其他11例;2.術前未進行新輔助化療或放療；3.無全身麻醉手術禁忌癥；4.自愿參與手術者；排除標準：1.合并血液系統、免疫系統及其他嚴重器質性病變不能耐受手術者等；2.重癥感染者；3.無法定監護人不能配合手術者。兩組患者在年齡、分期、病理類型無差異，無手術禁忌癥。手術方式依據2019年美國國立綜合癌癥網絡指南指出：IA2期行次廣泛性全子宮切除術+雙側附件切除術+雙側盆腔淋巴結清掃術；IB、IIA行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術+雙側附件切除術+雙側盆腔淋巴結切除術；

1.2方法

1.2.1 實驗組 不放置杯狀舉宮器，用10號絲線在子宮底做兩個八字形縫合結扎，自腹壁穿刺口引出，前后左右牽拉適應手術需要；或由助手牽拉宮體適應手術需要。助手陰道內指示確定陰道壁游離及切除的長度，與陰道壁3 cm處絲線套扎陰道壁，套扎線下方切斷。余步驟同對照組。

對照組：常規固定杯狀舉宮器。手術步驟見參考文獻[5-6]。具體如下：患者取膀胱結石位，常規消毒鋪巾。1.建立氣腹：于臍上4 cm處行長約l cm橫形切口，10 mm套管針(Trocar)穿刺進入腹腔，注入CO2氣體，建立氣腹至腹內壓升至11～13 mmHg，置入腹腔鏡。于左側髂前上棘內上約3 cm處置入5 mm第2套管針，于兩孔中間偏外上方約1.5 cm處置入10 mm第3套管針，在右側與左側對應處置入5 mm第4及第5套管針。同時宮腔放置舉宮器。2.超聲刀打開左側卵巢固有韌帶表面腹膜，暴露卵巢血管，推開輸尿管，雙極電凝后高位切斷骨盆漏斗韌帶，同法處理對側。3.于左側圓韌帶中外1/3處雙極電凝切斷，打開闊韌帶前后葉，同法處理對側。4.超聲刀打開闊韌帶前葉，剪開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下方4 cm。5.超聲刀打開盆腔后腹膜，游離左側輸尿管，電凝子宮動脈起始段(自髂內動脈發出位置)，切斷左側子宮動脈，同法處理對側。6.沿輸尿管走行打開左側輸尿管隧道，同法處理對側。7.打開子宮直腸返折腹膜，下推直腸達宮頸外口下方4 cm。8.分離直腸側窩，距宮頸附著點約3 cm處，超聲刀切斷右側骶韌帶，同法處理對側。9.分離膀胱側窩，距宮頸附著點約3 cm處，超聲刀切斷右側主韌帶及部分陰道旁組織，同法處理左側膀胱側窩，見子宮深靜脈走行，清除子宮深靜脈周圍淋巴脂肪組織，于子宮深靜脈入髂內靜脈處電凝切斷，切除左側宮旁組織。10.套扎環于宮頸下方環扎閉合陰道，于宮頸外口下方3 cm處使用超聲刀環形切開陰道壁，經陰道取出子宮、雙附件。11.沖洗殘端，陰道填塞無菌紗布，再次建立氣腹。12.沿髂血管走行方向，依次清掃右髂總、右髂內、右髂外、右閉孔淋巴結，同法處理對側。將淋巴結裝袋，經陰道取出送檢。13.生理鹽水沖洗盆腹腔，查無創面無滲血，順鉑+生理鹽水沖洗盆腹腔，清點器械敷料無誤，經陰道放置腹腔引流管1根。14.拔出Trocar，排出CO2氣體，常規關腹，縫合切口。

1.2.2 術后處理術后按II類切口靜滴抗生素預防感染，術后14天拔出尿管，測殘余尿量，如殘余尿量>100 ml，則視為尿潴留，給與針灸輔助治療，必要時留置尿管。術后符合美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)公布的2015年子宮頸癌臨床實踐指南中的標準患者進行術后輔助治療[7-8]。

1.3觀察指標 兩組患者年齡、BMI、病理類型、FIGO分期；手術時間、術中出血量、切除陰道壁長度；術后并發癥：深靜脈血栓、尿潴留、淋巴囊腫。

2 結果

兩組均順利完成手術，無中轉開腹手術。

2.1術前指標：兩組患者的年齡(歲)、BMI(kg/m2)、病理類型、FIGO分期差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前指標比較

2.2術中指標 兩組患者的手術時間(min)、術中出血量(ml)、切除陰道壁長度(cm)差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中指標比較

2.3術后指標 術后并發癥(深靜脈血栓、尿潴留、淋巴囊腫)差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后指標比較

3 討論

長期以來，開腹子宮廣泛性切除術加淋巴結切除術被認為是早期子宮頸癌的標準手術治療方式。自1992年首次報道了腹腔鏡下宮頸癌根治術后[9]，較開腹手術而言，其具有手術創傷小、術中出血少、恢復快、術后并發癥少等優點，微創手術逐漸在醫院推廣。然而，2018年11月出版的《新英格蘭醫學雜志》刊登了兩篇論文，通過對宮頸癌腹腔鏡手術與開腹手術的回顧性研究，得出了開腹手術在復發率方面低于腹腔鏡組、生存率方面高于腹腔鏡組[10-11]。為此，我們應該尋找腹腔鏡下宮頸癌根治術復發率高、生存率低的可能原因。微創較開腹而言，需具備兩個條件[4]：一是CO2氣腹，為微創技術營造操作空間；二是舉宮器，為了術中舉起子宮，便于術者操作。既往研究證明[12]，CO2是細胞培養條件之一，可促進宮頸癌腫瘤細胞的侵襲、轉移和增殖，動物實驗表明CO2可促進裸鼠體內的腫瘤生長，腹腔種植、播散和腹壁切口出現轉移瘤的風險也增加，術中CO2壓力的不穩定性也可能促進癌細胞的擴散[13]。腫瘤細胞種植、擴散的前提是有腫瘤細胞脫落，術中使用舉宮器，由于舉宮需要依據術中要求不斷調整子宮方向，舉宮杯會在陰道頂端反復摩插，會造成陰道頂端上皮細胞脫落甚至損傷頸管黏膜，加上術中環切陰道壁時，CO2氣流的沖刷效應，可能導致腫瘤細胞容易種植在損傷的陰道粘膜，留滯于盆腔甚至播散到腹腔其他部位，如腹膜、腸管甚至腹壁切口等，導致盆腹腔復發。

本研究通過觀察實驗組、對照組中臨床資料，用來評估術中使用舉宮器與否，對手術難易程度的影響，特別是在無舉宮器時，依據術者經驗，如何達到陰道壁切除的范圍要求。結果提示，兩組患者的年齡、BMI、FIGO分期、病理類型、手術時間、術中出血量、切除陰道壁長度、深靜脈血栓、尿潴留、淋巴囊腫比較均無統計學差異(P>0.05)，兩組患者術中均無臟器損傷。但手術操作上有一定的難度，沒有舉宮杯的支撐，在處理宮旁及游離膀胱及輸尿管時界限不太清晰，需要助手的牽拉配合，游離陰道壁的長度在放置舉宮杯時，舉宮杯下緣即為指示，在無舉宮杯狀態下，陰道壁的長度不好把控，需要助手手指陰道內指示。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸癌根治術時，不使用杯狀舉宮器，并未延長手術時間、未增加術后并發癥形成的風險，節省了人力，可以達到宮頸癌根治術的切除范圍要求，并且可能會降低其潛在的腫瘤細胞種植、復發風險，在臨床應用中是可行的、安全的，但需要高年資、手術經驗豐富醫師進行手術，并在有條件的醫院逐步開展。這種手術方式的改進對預后的影響有待于長期的觀察。