乳腺癌患者假體植入乳房重建手術(shù)效果的相關(guān)因素研究

何振鵬 魏洪亮

1.盧氏縣人民醫(yī)院(河南 三門峽 472299);2.空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(陜西 西安 710032)

婦女最常見的癌癥種類乳腺癌占所有癌癥種類的7%-10%[1]。女性的乳房既能增加美觀性又有哺乳功能，乳腺癌的治療對(duì)患者乳房的外觀有影響對(duì)患者的生活以及心靈產(chǎn)生傷害[2]。因此在治療乳腺癌的同時(shí)恢復(fù)患者的乳房美觀具有重要意義。近年來，隨著患者對(duì)生活的要求提升，乳房重建手術(shù)的應(yīng)用越來越多，然而影響重建手術(shù)效果的因素有很多。基于此，本文旨在探究乳腺癌患者假體植入乳房重建手術(shù)效果的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月-2018年3月在我院進(jìn)行假體植入乳房重建手術(shù)的患者58例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。全部患者均具有典型的乳腺癌臨床表現(xiàn)與體征，經(jīng)病理學(xué)學(xué)檢查，確診無誤。患者均為女性，年齡 23～54歲，平均(37.8±6.82)歲。病理分型:導(dǎo)管原位癌4例，黏液腺癌3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴癌變者2例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌46例，浸潤(rùn)性小葉癌3例。TNM分期:0期4例，Ⅰa期13例，Ⅱa期20例，Ⅱb期13例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例，Ⅲc期3例。乳腺癌分子分型：LuminalA型13例,LuminalB型34例，Her-2過表達(dá)型7例，三陰型4例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)之前需做好記號(hào) 精準(zhǔn)地標(biāo)出患側(cè)乳房下皺襞以及健側(cè)，與此同時(shí)需測(cè)量出患者乳房的高度及基底。選擇切口時(shí)需考慮到是否便于行改良根治術(shù)，是否隱蔽、美觀，并要顧及到病灶所處位置。對(duì)穿刺點(diǎn)以及活檢切口進(jìn)行切除；觀察到腫瘤較皮膚較近時(shí)，應(yīng)對(duì)皮膚進(jìn)行檢查判斷皮膚是否被腫瘤浸潤(rùn)，若有浸潤(rùn)則需對(duì)其進(jìn)行切除。切取背闊肌肌皮瓣或腹直肌皮瓣前需對(duì)切口進(jìn)行標(biāo)記。患者腫瘤邊緣與乳暈的距離大于等于2 cm，乳頭無溢液時(shí)，能夠保留其乳頭乳暈復(fù)合體。在腺體被切除后要在乳頭的后部取出組織冰凍處理，對(duì)上述組織進(jìn)行檢查，顯示無腫瘤侵犯才可保留，反之則放棄保留。

1.2.2 取乳頭乳暈復(fù)合體前需清掃腋窩淋巴結(jié)，胸大小肌予以保留 對(duì)胸大肌后間隙進(jìn)行分離，向上到第二肋間，向下游離腹外斜肌、腹直肌前鞘的深面至乳房下皺襞下2 cm左右的地區(qū)，向內(nèi)至胸骨旁線，向外需游離前鋸肌至腋中線。選擇假體要參照健側(cè)乳房大小，放入假體后需置入負(fù)壓引流與此同時(shí)維持引流暢通。手術(shù)全程需嚴(yán)格止血、謹(jǐn)慎操作。接受放療者21例，即刻進(jìn)行手術(shù)重建患者41例，17例患者一年后延遲重建。

1.3術(shù)后隨訪方式 包括信訪、電話隨訪、住院復(fù)查，術(shù)后初期患者需進(jìn)行輔助治療，在此期間三周隨訪一次，輔助治療結(jié)束后三個(gè)月回訪一次。術(shù)后乳房的外觀選取Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，再造乳房與健側(cè)乳房大小大體一致，位置對(duì)稱，患者十分滿意評(píng)為優(yōu);良:再造乳房與健側(cè)乳房位置、大小相差不大，患者著裝后雙乳無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者較滿意評(píng)為良;患者兩側(cè)乳房不對(duì)稱十分明顯，患者著裝后雙乳仍有顯著差異，患者不滿意評(píng)為一般;產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或再造乳房變形嚴(yán)重評(píng)為差。

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者經(jīng)假體植入乳房重建手術(shù)后影響外觀的單因素、多因素以及假體植入乳房重建手術(shù)后生存分析。

2 結(jié)果

2.1假體植入乳房重建手術(shù)后影響外觀的單因素 保留乳頭乳暈復(fù)合體患者的優(yōu)良率高于不保留患者，放療患者優(yōu)良率低于不妨療患者，進(jìn)行即刻手術(shù)患者優(yōu)良率高于延遲手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。0～Ⅰ期患者優(yōu)良率與Ⅱ～Ⅲ期患者相似，年齡>40歲患者優(yōu)良率與≤40歲患者相似，高中及以下文化程度患者優(yōu)良率與本科及以上患者相似，絕經(jīng)患者優(yōu)良率與未絕經(jīng)患者相似。

表1 假體植入乳房重建手術(shù)后影響外觀的單因素分析[例(%)]

2.2假體植入乳房重建手術(shù)后影響外觀的多因素 使用二元Logistic回歸模型對(duì)上述影響因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示放療、不保留乳頭乳暈復(fù)合體以及手術(shù)時(shí)間是影響術(shù)后乳房外觀的關(guān)鍵因素。

表2 假體植入乳房重建手術(shù)后影響外觀的多因素分析

2.3假體植入乳房重建手術(shù)后生存分析 本研究中位隨訪時(shí)間為36.7個(gè)月，是否保留乳頭乳暈復(fù)合體的總無病生存率相似，是否放療總無病生存率相似，即刻手術(shù)和延遲手術(shù)的總無病生存率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

乳腺癌的治療由開始為根治腫瘤注重廣泛切除轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的保證根治腫瘤的前提下保留器官、使患者損傷最小，這仰仗于乳房修復(fù)和重建手術(shù)的發(fā)展以及乳腺癌的治療廣泛采用乳房修復(fù)和重建手術(shù)[3-4]。是否保留乳頭乳暈復(fù)合體、是否放療以及手術(shù)時(shí)間的選擇影響術(shù)后患者乳房的外觀。

本研究發(fā)現(xiàn)，即刻重建的乳房外觀優(yōu)良率明顯高于延遲重建，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示延遲手術(shù)是影響術(shù)后乳房外觀的關(guān)鍵因素。這是由于乳房經(jīng)部分切除后，若采用延遲重建余下的組織會(huì)出現(xiàn)軟組織攣縮現(xiàn)象，不利于乳房的重建[5]。即刻重建患者總無病生存率與延遲重建患者相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說明手術(shù)時(shí)間的選擇不影響乳腺癌的治療。此外乳房切除至延遲手術(shù)期間乳房的暫時(shí)缺失對(duì)患者的心理有較大影響[6]。且即刻重建由于只需一次手術(shù)，降低手術(shù)費(fèi)用及麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此在保證不干擾乳腺癌治療的同時(shí)為追求乳房的美觀，綜合患者心理以及手術(shù)費(fèi)用，即刻重建優(yōu)于延遲重建。

本研究發(fā)現(xiàn)保留乳頭乳暈復(fù)合體患者的外觀優(yōu)良率明顯高于不保留患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示不保留乳頭乳暈復(fù)合體是影響術(shù)后乳房外觀的關(guān)鍵因素。這是由于再造的乳頭較易出現(xiàn)回縮、壞死等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響乳房的美觀[8]。保留乳頭乳暈復(fù)合體患者總無病生存率與不保留患者相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這顯示是否保留乳頭乳暈復(fù)合體對(duì)乳腺癌的治療無影響。這是因?yàn)楸Ａ羧轭^乳暈復(fù)合體時(shí)保證了患者腫瘤邊緣與乳暈的距離大于等于2 cm，乳頭無溢液[9]。且在腺體被切除后要在乳頭的后部取出組織冰凍處理，對(duì)上述組織進(jìn)行檢查，顯示無腫瘤侵犯才可保留，反之則放棄保留[10]。因此，在不影響患者乳腺癌治療的同時(shí)，考慮乳房美觀需盡量保留乳頭乳暈復(fù)合體。

本研究顯示放療患者優(yōu)良率明顯低于不放療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。使用二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示放療是影響術(shù)后乳房外觀的關(guān)鍵因素。這是因?yàn)樾g(shù)后放療會(huì)使假體移位甚至增加假體暴露率，使得乳房外觀較差[11]。是否放療總無病生存率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是由于乳腺癌有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者行放療后，其無病生存率提高。盡管放療會(huì)影響重建后乳房的美觀，對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者亦需進(jìn)行放療。

綜上所述，在不影響乳腺癌治療的前提下，盡量進(jìn)行即刻重建并保留乳頭乳暈復(fù)合體有利于乳房重建后的美觀，對(duì)于需要放療的有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡管放療會(huì)影響重建后乳房的美觀，亦需給予放療。