承德市慢性病運行狀況及思考

李艷芳

2001年承德市針對慢性病政策，規定了慢性病種類，補助方式及金額，有效地減輕了慢性病患者的經濟負擔。近幾年，生活環境及方式的變化、老齡化的加速，加速了慢性病發病率，針對承德市的慢性病現狀、存在的問題進行思考，探索如何更有效保證慢性病患者的基本醫療保障，減輕慢性病患者的門診用藥的費用負擔發展建議。

隨著經濟發展，物質生活水平的提高，人們對醫療需求的高度重視，以及老齡化程度的加速，慢性病人數逐漸增加，發病率也在不斷上升。慢性病的種類較多，它的治療復雜、耗時長，因長期治療需要負擔的醫療費用也相當高，因此給患者帶來了高額經濟負擔。如何有效保證慢性病患者的基本醫療保障，減輕慢性病患者的門診用藥的費用負擔，受到了參保職工和社會各界的廣泛關注。

一、慢性病定義及概況

醫學上的慢性病是指身體或心理上發生器質性或非器質性病變，需要長期甚至終生靠藥物治療或心理疏導等辦法來治愈或才能獲得好轉的疾病。醫學上的慢性病種類可達上千種。而城鎮職工醫療保險上的慢性病是指屬于醫學上病種范圍內的，無需住院治療、門診費用較高的，但因病情需要長期服藥物或靜脈輸液治療的、承德市政府文件規定的可以享門診補助的慢性病病種范圍內的疾病病種。特點具有病期長，無需住院，而且病情遷延不愈，費用高，缺乏確切的傳染性。

隨著老齡化的加速和生活環境、方式的變化使我國慢病患病率不斷上升，醫療費用也隨之大幅度增長。據相關調查顯示，我國慢性病目前已達到3億，其中患有慢性病的老年人是1.5億，占老年人總數的65%，60歲以上老人慢性病的發率為53.9%。與發達國家相比較，我國在慢病管理領域的探索較晚，但基于我國慢病嚴峻形勢，整體發展較發達國家更快。據了解，慢性病致死幾率已占到我國因病死亡人數的80%多，為有效防治慢病，近年來，我國在這方面加大了相當地投入和支持。

二、承德市慢性病運行現狀

為減輕城鎮參保職工患慢性病長期門診治療的經濟負擔，進一步提高城鎮職工基本醫療保險的保障水平， 2001年承德市人民政府關于印發《承德市市本級基本醫療保險門診特殊病種和門診慢性病種的管理辦法》的通知（承市政[2001]213號），經過這幾年的穩步運行，有效保證了慢性病患者的基本醫療保障，方便了患者就醫，減輕了慢性病患者的門診用藥的費用負擔，受到了參保職工和社會各界的廣泛關注。

（一）門診慢性病種（17種）

1.病種范圍。腦血管病后遺癥;心絞痛、心肌梗塞;慢性活動性肝炎、肝炎后肝硬化;高血壓引起的心、腦、腎、眼之一病變者;糖尿病引起的心、腦、腎、眼底視網膜之一病變者;再生障礙性貧血;甲亢;震顫麻痹;慢性肺原性心臟病;支氣管哮喘;慢性心功能不全;股骨頭壞死;骨髓纖維化;脊髓空洞;類風濕性關節炎;甲狀腺功能減退;系統性紅斑狼瘡。

2.待遇標準。參保人員所患門診慢性病種被認定后，根據享受慢性病待遇的定額補助辦法，按照不同病種實行不同的定額補助，補助金額為500-1000元。

（二）認定與管理

1.慢性病認定與管理。

（1）申報認定與程序。門診慢性病的申報時間為每個偶數年度的7月1日至31日。參保人持《門診慢性病種審批表》到就診醫院找主治醫生填表審核后，持相關疾病診斷資料連同申報人員本人有效身份證復印件，由參保單位統一申報到醫療保險行政機構;由醫療保險行政機構統一組織體檢;召開專家鑒定會進行評審，申報材料及體檢結果經專家評審后，評審結果在12月向社會公布（公示），評審通過的次年開始享受定額待遇。

（2）待遇享受與管理。門診慢性病種實行定額補助管理，參保人員所患門診慢性病種被認定后，市醫保經辦機構根據疾病不同實行不同的定額補助，社保卡開設慢性病帳戶，每年的一季度末一次性將慢性病補助充值到慢性病帳戶。參保人被認定患門診慢性病種中的兩種或兩種以上的，按其中定額最高的一種病種定額補助。慢性病參保人任選一家定點醫藥機構，可直接在定點醫藥機構劃卡結算。需要變更定點的，由本人提出申請，直接到醫保經辦機構辦理變更手續。

（三）待遇享受情況

自2001年門診慢性病補助政策實施以來，根據享受慢性病待遇的定額補助辦法，按照不同病種實行不同的定額補助原則，及時落實待遇，確保了專款專用。市本級2019年享受慢性病待遇23001人補助金額1128.68元，累計補助金額9600余萬元，認定人數占比10%;2019年度全市享受慢性病待遇45139人，認定人數占數8.6%。

三、存在的問題

（一）評審時間不合理。目前，我市是門診慢性病評定的時間為每兩年評一次，即每個偶數年度的7月1日至31日。而有一些慢性病患者當年不能申報，還需等待一年的時間才能申報鑒定，這個時間對于患者評審是有點不太合理。

（二）待遇標準偏低。2001年12月出臺慢性病政策，待遇標準補助為500-1000元。于2009年完善政策擴大門診慢性病種范圍，在原有的15個病種的基礎上又增加了2個病種。但是至目前已運行十多年近20年了，補助標準仍然是500元到1000元。據了解一位糖尿病患者，包括打胰島素和吃藥一個月待300-400左右，一年待3000-5000元左右，同時這位患者還患有另一種肝硬化病種，一年吃藥也待達4000-5000元，共計一年達1萬元左右的藥費。但補助兩種病種按最高的一種補助是800元，對于目前不斷增長的醫療費用，待遇水平有點偏低，不能有效的滿足慢性病患者的醫療需求。

（三）支付方式不合理。我市慢性病補助方式是定額補助，有的慢性病患者隨著不斷的治療，逐漸好轉，因此，導致有的患者補助的金額逐年滾動余額較多，有的患者遠遠不夠用。甚至還有一些慢性病本來可以通過門診來進行治療，但為了能夠報銷選擇了住院進行治療，造成了嚴重的資源浪費現象。

（四）監督方式不完善。目前，對于慢性病患者管理缺乏完善監管機制，仍存在醫療資源浪費現象。有的慢性病患者經多年的治療有治愈的而帳戶滾動余額較多的。由于人們生活越來越好，對醫療需求高度重視，一病就去住院治療，也從而造成醫療資源的浪費現象。

四、建議及對策

（一）合理調整評審時間。為了能使慢性病患者及時享用待遇，建議根據慢性病患者的需求，每年度進行一次鑒定評審，這樣，慢性病患者不用再等待一年的時間才能持相關材料去鑒定，更好地方便參保人。

（二）適當提高待遇標準。這幾年，隨著經濟發展，物價、醫療費用快速增長，如一糖尿病患者，一年藥物費用達 ? 元。而我慢性病補助仍停留在500-1000元補助范圍，遠遠不能夠滿足患者的需求。建議完善政策，適當提高補助標準。據了解，市哈爾濱補助年度是最高達2400元，大連市年度補助標準為1000元到5000元。雞西市單病種一年度補助是600元到3200元;多病種是每增加一種慢性病種，每年度增加600元，增加額度每年不超過1800元。

（三）探索納入門診統籌報銷。慢性病具有其他特殊性，不用住院，長期門診或吃藥，次數較多，建議將慢性病納入門診統籌，按比例進行報銷。這樣，也避免了病情好轉的患者定額補助滾動的沉淀金額，而嚴重患者遠遠不夠現象，更好地發揮基金使用效果。目前，大多數地區將慢性病已納入到門診統籌按比例進行報銷。可以借鑒其他省市先進經驗，探索我市可適行的門診統籌政策。

（四）完善監督機制，確保基金合理化使用。建議完善慢性病管理體制，建立科學、合理的慢性病監測系統，借助于網絡監控，聯合醫療機構做好慢性病患者的管理，通過數據定期分析患者用藥情況，及時將慢性病患者治愈的退出慢性病群體，確保專款專用，醫保基金支出的合理。（作者單位：承德市醫療保險基金管理結算中心）

《承德市市本級基本醫療保險門診特殊病種和門診慢性病種的管理辦法》的通知（承市政[2001]213號） 。