持續質量改進在基層醫院病歷質量管理中的應用效果

沈丹

（江蘇省吳江區中醫醫院/江蘇省吳江區第二人民醫院，江蘇 吳江）

0 引言

持續質量改進（Continuous Quality Improvement, CQI）是在質量的控制與保證上發展起來的，該種改進方法會不斷地改善優化質量基礎，從而使護理質量管理保持良性循環。《醫療事故處理條例》成功施行后，在證據學的基礎上看，醫學文書具有證明事實的價值，屬于證據材料是相關工作的直接證據。對患者的相關護理逐漸信息化是必然的發展方向[1]。隨著科技的不斷發展電子病歷逐漸在醫院內普及，用電子設備能更好地記錄、管理患者的病理信息[2]。護理工作的電子病歷是組成患者病例的重要組成部分，是醫護人員對患者病情的記錄以及護理工作的相關記載，護理病例的主要內容有患者的體溫記錄、醫囑單以及對患者的護理記錄等。我院為了解決電子病例存在的不足，自2018年9月通過持續質量改進方法，取得了良好的成果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實施CQI前，挑選240份2018年5至2018年8月院內12個病區出院患者的病例，進行檢查與評價，從而從中尋找問題。實施CQI后，挑選240份2018年9至2018年12月出院患者的病例，對其進行檢查與評價從而尋找問題與實施CQI前情況做比較。

1.2 方法

1.2.1 成立了提高護理病歷書寫質量的CQI小組

選擇總負責人，護理文件質控人員和相關醫護人員為主要成員。主任安排調整相關工作，護理記錄質控人員負責對病例進行檢查、培訓護士及終末病歷質控，在施行過程中及時發現問題，隨時加以改進。

1.2.2 評估目前書寫中存在的問題

明確護理質量中存在的問題是優化護理質量的主要方法，定期開展文件質量檢查會議從而發現問題，從而探討如何提高護理質量，優化工作中產生的問題，改變不合理的工作方法。

1.2.3 現狀調查確立問題后

小組人員對2008年5至2008年8月挑選出的240份病歷進行分析并且評分，對產生的相關問題進行分析，主要產生的問題有：（1）醫生與護理工作人員病歷記錄不一致。（2）護理記錄在記錄過程中發生內容缺漏，且記錄不夠及時與準確，不能及時反映患者病情以及治療護理效果。（3）醫護人員的主觀判斷缺少相關依據。（4）在對患者進行特殊用藥時記錄不及時且不全面，時間偏差較大，部分治療過程記錄缺失，例如物理降溫等過程。（5）部分醫護人員在書寫病歷的過程中重復采用模板與復制，對患者相關情況的沒描述過于籠統，缺乏特點，千篇一律。（6）在病歷書寫過程中，不夠專業，缺少醫學專業用語，記錄不規范未使用醫學術語。（7）在病歷打印后簽字打印或不是本人簽字。（8）書寫內容存在病句或符號錯用。

1.2.4 原因分析根據調查結果召集小組會議進行原因分析，經過討論調查

總結為以下幾個問題：（1）醫護人員工作量過大，無法及時對病歷進行記錄。（2）部分護士缺少電腦知識，無法熟練地操作電腦。（3）部分護理人員相關專業知識缺乏，無法認識到規范書寫病歷的重要性。（4）醫護人員專業知識缺乏，部分參加工作時間較短的護士書寫不夠規范，在臨床工作中觀察與護理不夠仔細，病歷書寫較為粗糙。（5）部分醫護人員缺乏責任心，工作認真程度較低，在記錄過程中容易產生遺漏信息、記錄錯誤等重要問題。（6）醫生與護理人員溝通不充分，導致病例書寫出入較大。（7）護理部對患者病歷的質量控制力度不足，缺乏規范標準。

1.2.5 制定改進目標及改進措施經小組討論制定出護理

改進措施：（1）根據《病歷書寫規范》及我院電子病歷書寫的相關規定，患者病歷的書寫要達到量化、規范化、準確化[3]。（2）定期開展病歷規范書寫學習會議，從而確保醫護人員能獨立規范的書寫病例，嚴格遵守相關法律規定、增強醫護人員工作責任心，從而提高對于規范書寫護理文書重要性的認識。（3）院內各科室應定期開展學習活動，對本科室高頻率出現的疾病以及新展開的手術及重大疾病的相關知識進行學習，從而提高醫護人員的相關專業知識以及臨床觀察能力，并且準確及時地書寫在護理文書上。鼓勵全體護士進行護理知識學習，提升護理能力的同時提升病歷的書寫質量[5]。（4）對上崗護士進行相關計算機知識的培訓。（5）安排專業人員對在院治療患者的病例進行跟蹤檢查，嚴格進行質量把控，嚴格規范病歷書寫的各個步驟，建立護理部質量控制網絡。護理部應配置電腦及相關人員，對全院護理病歷進行質量把控及時將發現的問題及相關不足反應至相關人員[6]。各個科室的責任組長應定期對病歷的書寫進行檢查確保病歷書寫的真實性，降低書寫遺漏的可能性，一旦發現問題應立即與護理人員進行溝通并修改正確，病區質控護士應認真核實患者病案信息，在患者出院時應逐一簽名。（6）嚴格制定電子病歷的質量控制管理制度。

1.2.6 對CQI計劃的實施進行檢查

根據病歷質控組、護士長、病案室專職質檢護士對電子病歷經常出現的問題進行分析，從而制定解決與整改方法，達到相關目標及要求，按計劃完成進度，保證CQI順利實施，達到既定目標。

1.3 統計學方法

收集整理此研究數據，錄入統一表格建立數據庫，在統計學軟件SPSS 22.0中做數據處理，計量數據通過t檢驗，計數資料通過χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

實施持續質量管理后病歷書寫的準確度以及書寫質量得到了顯著的提升，且病歷中的問題以及缺陷的發生幾率明顯下降，與實施前比較，差異具有統計學意義，詳見表1。

表1 實施前后護理效果比較[n(%),±s]

3 討論

CQI是現代質量管理的重中之重，運用持續質量改進方法從而提升護理文書的書寫質量，降低錯誤率，首先需要對問題進行分析，明確問題原因，從而進行改進，加強病歷書寫各個步驟質量控制和終末控制，把質控方式從對病歷結果的把控，轉移到病歷書寫過程中，充分利用計算機對電子病歷進行全天候實時的控制，將患者住院的病歷管理設定為工作重點，從而達到預防作用[7-8]。確保了電子病歷的真實性、準確性以及規范性，本項目的成員高責任心的同時明確自身責任與分工，嚴格遵守相關規定，確保計劃的順利進行。通過此次的實踐也表明，質量改進是一個不斷完善的過程，沒有終點。該方法對提高病歷質量是很有效的方法，值得廣泛推廣。