基于“互聯網+”的遠程糖尿病營養與體質量管理系統應用于社區2型糖尿病患者的效果研究*

楊 麗，白 倩，徐 靜，王 建△

(1.陸軍軍醫大學第二附屬醫院營養科，重慶 400037；2.重慶市九龍坡區婦幼保健院兒科，重慶 400037；3.陸軍軍醫大學第二附屬醫院內分泌科，重慶 400037)

據國際糖尿病聯盟(IDF)最新統計，2017年我國2型糖尿病(T2DM)患者達1.14億，已成為糖尿病第一大國[1]，其相關并發疾病帶來的醫療和經濟負擔巨大[2-4]。我國T2DM發生的主要原因是超重和肥胖[5-6]，大量研究表明實施綜合的營養與體質量干預，可以改善T2DM臨床癥狀，控制血糖，延緩T2DM并發癥的發生[7-11]。我國約有一半的T2DM患者接受社區管理[12-13]，由于T2DM患者自身對飲食控制和運動治療認知不足，同時社區醫生人員相對匱乏，導致患者血糖控制率較低，故T2DM的治療效果難以保證[13-16]。如今醫務人員利用智能手機和網絡等對T2DM患者的病情、生活方式進行遠程監督和管理已成趨勢[17]。本研究中，筆者應用“遠程糖尿病營養與體質量”管理系統，對社區T2DM進行綜合管理，并對其干預效果進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年12月在重慶市某社區衛生服務中心就診的T2DM患者100例，利用電腦產生隨機數字，將T2DM患者隨機分為遠程組和對照組，各50例。干預結束時，遠程組退出3例，失訪原因為患者未上傳血糖數據或在研究過程中未回門診抽血復檢，遠程組有效隨訪47例，對照組有效隨訪50例。本研究經陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會批準(2017-研第005-01)，患者入組時均簽署知情同意書。入組時，遠程組男、女比例為18∶29，年齡49～75歲，平均(65.09±6.06)歲，病程0.50～23.00年，平均(7.47±4.63)年；對照組男、女比例為21∶29，年齡52～75歲，平均(67.34±5.33)歲，病程1.00～22.00年，平均(7.38±5.20)年。兩組人群的干預前年齡、性別、文化程度、經濟狀況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 (1)符合美國糖尿病學會2013年頒布的T2DM新標準[18]；(2)年齡18～75歲；(3)生活自理、溝通良好、無精神病史和認知障礙；(4)家中備有便攜式血糖儀、體質量秤、計步器等，能夠自主或請家屬協助使用智能手機和微信。

1.3排除標準 (1)甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等預期壽命短疾??；(2)T2DM嚴重并發癥；(3)各種嚴重的慢性疾病或肝腎功能不全；(4)曾有過嚴重的低血糖；(5)依從性差，不能保證完成12個月的干預和期間的復診回訪；(6)行動不便不能定期回訪。

1.4方法 遠程組：接受遠程糖尿病營養與體質量管理系統使用方法相關培訓，該系統由陸軍軍醫大學第二附屬醫院營養科根據T2DM患者的需求研發，通過手機微信公眾號對患者進行及時的個體化營養與運動方案指導，管理時間為12個月。為了保證遠程管理實施的可靠性和及時性，管理組成員由1名內分泌醫生、2名營養師、2名社區醫生、2名社區護士組成，社區醫生負責對患者的飲食運動和血糖監測情況進行收集分析，內分泌科醫生負責協助社區醫生對患者的用藥方案進行調整，營養師負責對患者的飲食和運動方案進行調整和發布相關健康資訊，護士負責通過系統和患者進行留言交流。要求患者每天在手機微信端上傳自己的飲食、運動、血糖、血壓情況。醫務人員每天至少登陸1次系統網站，查看患者上傳的數據及留言，僅通過微信公眾號和患者進行交流互動，督促患者進行血糖自我檢測、執行飲食及運動方案，并適時予以轉診，若患者超過1周未上傳數據，會通過電話和患者聯系。醫務人員定期通過系統微信公眾號發布營養控糖和體質量控制相關最新資訊，對患者進行健康教育。對照組：由營養師為患者制訂個性化糖尿病食譜和運動方案，患者常規門診就診。兩組患者在入組時均予以規范化糖尿病用藥治療，每3個月到門診復查體格指標和血液生化指標：(1)使用標準軟尺、身高體質量秤(RGZ-160，蘇州愛唯視生物科技有限公司)和ioi353人體成分分析儀(韓國杰文系列)進行體質量、身高和人體成分檢測，對測量人員進行培訓，使用前統一校正，并統一測量方法；(2)采用羅氏Cobas C501生化分析儀進行檢測，所有對象體檢當日空腹>8 h，取肘靜脈血樣并編號。由同一組醫生負責所有患者的檢查和化驗。

1.5評價指標 (1)體格指標：身高、體質量、體質量指數(BMI)和腰圍，根據WHO推薦的亞洲人群的BMI分段標準[19]，23.0 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2為超重，BMI≥27.5 kg/m2為肥胖；(2)人體成分指標：體脂肪率、體脂肪量、內臟脂肪面積、去脂體質量、人體水分量、肌肉量；(3)糖脂代謝指標：空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、HbA1C達標率(HbA1C<7%被認為達標[18])，以及膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；(4)生活質量評價指標：采用美國健康調查簡表(SF-36)調查兩組患者生活質量狀況，其評分越高，說明患者生活質量越好；(5)經濟指標：干預前后最近1個月糖尿病用藥費用；(6)使用效果：微信公眾平臺端記錄的患者數據上傳頻數。

2 結 果

2.1兩組患者體質量相關指標變化情況 研究發現，在干預前，兩組患者的超重或肥胖患者占比的體質量、BMI和腰圍等指標差異無統計學意義(P>0.05)。經過12個月的遠程干預后，遠程組體質量、BMI和腰圍等指標明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05)，超重或肥胖患者占比有下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。干預后對照組腰圍增加,差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標則無明顯變化(P>0.05)。組間比較發現，遠程組患者在干預12個月后腰圍明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，其余指標均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者人體成分指標變化情況 研究發現，在干預前，兩組患者人體成分等指標差異無統計學意義(P>0.05)。經過12個月的遠程干預后，遠程組在人體成分指標中的體脂肪率、體脂肪量、內臟脂肪面積、人體水分量均降低，去脂體質量、肌肉含量均增加，差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組體脂肪量增加，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標則差異無統計學意義(P>0.05)。同時組間比較發現，遠程組患者在干預12個月后體脂肪率、體脂肪量、內臟脂肪面積、人體水分量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，去脂體質量和肌肉含量有增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者體質量相關指標比較

注：與對照組干預后比較，aP<0.05。

表2 兩組患者人體成分指標比較

注：與對照組干預后比較，aP<0.05。

2.3兩組患者糖脂代謝指標變化情況 研究發現，在干預前，兩組患者的FBG和HbA1C等血糖水平及TC、TG、LDL-C和HDL-C等血脂水平差異無統計學意義(P>0.05)。經過12個月的遠程干預后，遠程組患者FBG、HbA1C水平降低，HbA1C達標率升高，差異有統計學意義(P<0.05)，TC、TG、LDL-C和HDL-C等血脂水平差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組FBG水平和HbA1C達標率在干預12個月后下降，TC、TG和LDL-C水平反而升高，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。同時組間比較發現，遠程組患者FBG、HbA1C及TC水平明顯低于對照組，HbA1C達標率則高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者生活質量評分變化情況 研究發現在干預前，兩組患者在SF-36評分量表中各項評分差異無統計學意義(P>0.05)。經過12個月干預后，遠程組患者分數總體呈上升趨勢，生理機能(PF)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、社會功能(SF)、情感職能(RE)的得分均明顯增加,差異有統計學意義(P<0.05)，PF和RP的得分明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。而對照組僅BP、MH和SF的得分有所增加,差異有統計學意義(P<0.05)，其余則差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者糖脂代謝指標比較

注：與對照組干預后比較，aP<0.05。

表4 兩組患者生活質量評分比較分)

注：與對照組干預后比較，aP<0.05。

圖1 遠程組患者體質量減少情況與數據上傳頻數的相關性分析

2.5兩組患者糖尿病治療費用狀況分析 本研究收集兩組患者在干預前后1個月用于糖尿病治療的藥品費用情況，遠程組為96.00(55.00～340.00)元，對照組為300.00(87.00～390.13)元，兩組患者在干預前1個月糖尿病治療費用差異無統計學意義(Z=-1.507，P=0.132)。遠程組在經過12個月干預后1個月糖尿病治療費用較干預前降低，為50.00(25.50～355.50)元，差異有統計學意義(Z=3.231，P=0.001)，對照組較干預前增加，為300.00(96.00～539.00)元，差異有統計學意義(Z=-2.643，P=0.008)。兩組比較，在干預后1個月糖尿病治療費遠程組較對照組明顯減少，差異有統計學意義(Z=-3.198，P=0.001)。

2.6遠程組患者體質量變化情況與數據上傳頻數的相關性分析 研究發現，遠程組干預前后體質量減少情況與患者在微信上傳數據頻數呈正相關，差異有統計學意義(r=0.792，P<0.05)，見圖1。

3 討 論

國內有很多T2DM健康管理模式都將營養治療和運動治療納入了管理項目，但普遍缺乏相關系統性和有針對性的教育，更多側重于血糖監測和用藥方案調整方面，而T2MD最佳的管理模式需要團隊化管理、個性化定制，管理重點在于飲食控制和運動鍛煉，對飲食控制和運動鍛煉的量化指導和記錄，包括T2MD患者飲食治療原則、飲食宜忌、食物交換份法、每日飲食記錄、膳食分析、運動與飲食的關系及正確選擇運動強度、運動時間、運動方式、運動頻率、每日運動量的記錄等[2,12,20]，潘孝仁等[21]、陳煒等[22]的研究結果表明，同時加強對飲食與運動的干預，能使患者的血糖控制情況得到明顯改善，對患者的飲食營養和運動知識掌握情況產生積極的影響，對超重或肥胖的患者減重明顯，且不論肥胖與否，飲食與運動干預都能使患者逐漸改變不良的生活方式，降低T2DM的發病率。盡管通過飲食和運動治療控制血糖已被大多數患者所接受，但調查發現T2DM患者自身對這方面所掌握的知識不夠，加上社區醫務人員匱乏、經費不足及知識更新滯后的影響，對患者缺乏專業的指導，導致實施過程中有效性降低[14,23-24]。在血糖監測方面，大部分患者由于缺乏監督和醫務人員的溝通，即使進行了自我血糖監測，也并不規范，導致血糖控制情況堪憂[15-16,25]。

在傳統醫療管理模式無法滿足社區T2DM患者的需求時，越來越多的研究表明遠程醫療在醫療服務機會、醫療資源短缺及醫療費用降低的同時，可提高服務，有效改善T2DM血糖控制情況[26-28]。目前國內外在T2DM的遠程管理方式中，普遍采用電話、建立微信群、下載手機APP、電腦網站，或利用電子藍牙監測設備等對患者的病情、生活方式實施遠程管理，取得了較好的效果[17,29]。如今微信已普及使用，本研究中，遠程糖尿病營養與體質量管理系統巧妙借助微信公眾號得以實施，患者接受管理只需關注手機微信公眾號“新橋營養之家”即可，無需下載手機APP，操作簡單易行。系統后臺具有強大的數據分析儲存功能和咨詢功能，能通過微信公眾號督促患者上傳血糖數據、記錄飲食和運動情況，對于患者上傳的正常數據予以鼓勵和肯定，對異常數據進行預警提醒，患者能在微信公眾號查詢上傳的數據情況和向醫務人員留言。醫務人員可在系統網頁平臺上查看患者信息、上傳的數據和留言，系統能自動識別標注異常數據和未按時上傳數據的患者，有助于醫務人員快速查看患者數據進行分組重點管理，并通過系統互動功能在微信公眾號上和患者留言交流，對患者及時進行個體化營養與運動方案指導和轉診，目的在于幫助患者實時監控自身健康狀況，獲得專業醫生的健康指導與干預,規范飲食運動行為，從而主動改變行為生活方式，提高健康水平，同時在醫務人員匱乏的情況下，為醫生減輕工作負擔，靈活工作時間,提高管理效率。醫護成員建立微信交流群，及時在群里討論患者管理情況，調整個性化治療方案，每天交流各自分工完成情況。

本次研究中，筆者對參與管理的所有患者都提供了營養和運動治療方案，并且要求其按時體檢。經過12個月干預后，遠程組在血糖控制方面的改善明顯優于對照組，T2DM治療費用有下降，生活質量各項得分明顯提高?？紤]是遠程組獲得了醫務人員對其飲食、運動、血糖監測持續的監督和指導，增進了醫患之間的溝通，同時系統通過鼓勵方式對患者的心理狀態產生了積極作用，提高了患者的依從性，使患者在飲食運動治療及血糖監測方面的知識有所提升，能正確實施飲食控制、規律運動、監測血糖和遵醫囑用藥，提高了患者的自我管理能力，進而改善患者的生活行為習慣和血糖控制情況，減少了患者的用藥，提高了生活質量。遠程管理的方式利用互聯網和云平臺技術手段為患者提供服務，在糖尿病飲食營養、運動治療、監測數據、健康教育、雙向轉診途徑等方面有諸多優點，也大大減少了醫生的工作量，這和李楊鳳等[30]、孫妞妞等[31]的研究結果相符。對照組經過12個月干預后，僅BP、MH和SF的得分有所提高，其余均無明顯改善，而HbA1C達標率反而下降，T2DM治療費升高，表明社區傳統門診方式在T2DM管理中存在問題，若缺乏專業的飲食與運動指導和持續的督促，T2DM很難獲得有效控制。

在潘孝仁等[21]、陳煒等[22]的研究結果中，通過強化營養與體質量干預，能有效減重，控制超重或肥胖率，遺憾的是本研究結果中遠程組干預后肥胖或超重患者占比有下降，但差異無統計學意義，表明通過遠程管理對于減重有改善作用，但效果與接受醫務人員的直接管理還是存在一定差距，有待進一步改進。不過遠程組中體質量減少情況和數據上傳次數呈正相關，表明患者對上傳數據的重視程度越高，減重效果越佳，可以作為改善遠程管理效果的一個方向。

4 結 論

綜上所述，“遠程糖尿病營養與體質量”管理系統能夠幫助T2DM患者改善不良的飲食運動行為，建立健康的生活方式并有助于控制血糖，對減輕T2DM患者的負擔是有效的，同時可提高醫生的工作效率，優于社區門診的傳統模式，可在社區進行推廣。