急性時相蛋白聯合生化指標與COVID-19臨床分型的相關性研究*

魏徵霄，賀小平，應斌武，李由平，李青峰△

(1.四川省成都市公共衛生臨床醫療中心檢驗科，四川成都 610066;2.四川大學華西醫院實驗醫學科，四川成都 610041)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所導致的呼吸道系列疾病[1]。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]，COVID-19主要通過病毒核酸檢測、基因測序及CT影像學來確診，并且結合心率、體溫、呼吸道癥狀、氧飽和度、動脈血氧分壓/吸氧水平、血常規、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分等指標對患者進行臨床分型，分為輕型、普通型、重型、危重型，不同型別的治療和預后有較大差異。

目前，關于COVID-19的實驗室檢測數據與分型相關性分析的文章大多來自于疫區，而非主要疫區COVID-19的實驗室指標與分型之間的相關性研究較少。本文分析了在非主要疫區不同臨床分型的COVID-19確診病例的年齡、急性時相蛋白[C-反應蛋白(CRP)、觸珠蛋白(HAP)、α1酸性糖蛋白(AGP)，α1抗胰蛋白酶(AAT)]及其常規生化檢測指標，尋找這些指標與COVID-19臨床分型的相關性，為臨床進一步診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2020年1月16日至2月28日到成都市公共衛生臨床醫療中心就診，并經RT-PCR及CT確診的COVID-19患者作為研究對象，共95例。根據臨床分型將所有患者分為4組：輕型、普通型、重型和危重型。回顧性收集分析患者的年齡、首診的實驗室相關檢查結果，并統計已經解除隔離的患者(63例)的急性時相蛋白的動態變化情況。

1.2實驗室檢測方法 采用透射比濁法測定CRP、HAP、AGP、AAT水平，設備為日立LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀；采用化學發光免疫分析法測定降鈣素原(PCT)水平，設備為蘇州長光華醫EVERESYSA 1800系列全自動化學發光分析儀。常規生化指標檢測包括速率法測定丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)，雙縮脲法測定總蛋白(TP)；溴甲酚綠法測定清蛋白(ALB)，甲烷基二甲苯酚藍法測定總鈣(Ca)，間接電極法測定鉀(K)，儀器為日立LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀，操作按說明書要求進行。由于COVID-19的高度傳染性，實驗室相關檢測人員均按照《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南(第二版)》[3]的規定進行防護。

1.3統計學處理 用 SPSS13.3軟件對所得數據進行統計學處理，根據數據特點，定量數據采用M(P25～P75)表示，對疾病不同嚴重程度的4組組間采用One-way AVONA檢驗，進一步兩兩組比較采用LSD-t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1COVID-19患者的概況分析 95例確診患者中，男49例，年齡46.00(0.40～87.00)歲，女46例，年齡56.00(20.00～84.00)歲，差異有統計學意義(P<0.05)。輕型組24例(25.3%)，年齡37.00(24.00～74.00)歲；普通型組44例(46.3%)，年齡50.00(0.25～87.00)歲；重型組16例(16.8%)，年齡51.00(35.00～84.00)歲；危重型組11例(11.6%)，年齡65.00(50.00～84.00)歲，各組年齡差異有統計學意義(P<0.05)。輕型組內男、女性年齡之間差異有統計學意義(P<0.05)。普通型、重型、危重型組內男、女性年齡之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 COVID-19患者的概況分析

2.2急性時相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的水平差異 在本次分析的95例患者中，CRP、HAP、AGP、AAT及PCT水平大于參考值上限的患者分別是67例(70.5%)、33例(34.7%)、36例(37.9%)、8例(8.4%)、6例(6.3%)，在不同分組中所占比差異有統計學意義(P<0.05)。CRP、HAP、AGP和AAT水平隨著疾病嚴重程度的增加逐漸升高，輕型與普通型、重型、危重型比較，差異有統計學差異(P<0.05)。輕型和普通型PCT水平在正常范圍內，危重型和重型中各有3例患者PCT水平大于參考值上限；輕型與重型、危重型比較，PCT水平差異有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3急性時相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的動態變化 不同組別的患者在入院后的第1天到第3天，CRP、HAP、AGP、AAT水平都出現不同程度地增高，隨治療情況從第7天出現下降的趨勢。危重型患者的CRP、HAP、AGP水平下降速度較慢，第7天還大于參考值上限，直到出院前一天，才逐步恢復至正常水平。AAT水平整體變化趨于平穩。PCT水平在各組中無明顯變化，差異無統計學差異(P>0.05)。見表3。

2.4常規生化指標在COVID-19不同臨床分型中的水平差異 ALT與AST水平大于參考值上限的患者分別有34例(35.8%)和31例(32.6%)，危重型組中ALT與AST水平明顯升高，與重型、普通型、輕型組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。TP、ALB和Ca水平隨著疾病嚴重程度的增加逐漸下降，危重型組與重型、普通型、輕型組差異均有統計學意義(P<0.05)。LDH水平隨著疾病嚴重程度的增加逐漸升高(P<0.05)。K水平在COVID-19不同臨床分型患者中差異無統計學意義(P>0.05)。本研究還發現，95例COVID-19患者中合并肝功能異常、低蛋白血癥、電解質紊亂的患者分別是34例(35.8%)、19例(20.0%)和38例(40.0%)。見表4。

表2 急性時相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的水平差異

組別nAAT[M(P25～P75),mg/dL]>205 mg/dL[n(%)]PCT[M(P25～P75),mg/dL]>0.5 mg/dL[n(%)]輕型24145.1(0.8～198.0)0(0.0)0.020(0.009～0.045)0(0.0)普通型44154.5(0.8～192.8)0(0.0)0.022(0.005～0.119)0(0.0)重型16186.2(1.1～274.1)4(25.0)0.066(0.009～1.362)3(18.8)危重型11196.0(142.3～260.2)4(36.4)0.220(0.026～109.810)3(27.3)合計95158.2(0.8～274.1)8(8.4)0.020(0.005～109.810)6(6.3)P<0.0010.013P10.9470.998P20.0110.951P30.0020.004P40.0040.947P5<0.0010.002P60.3890.008

注：P表示輕型、普通型、重型、危重型組之間的比較，P1表示輕型與普通型之間的比較，P2表示輕型與重型之間的比較，P3表示輕型與危重型組間的比較，P4表示普通型與重型之間的比較，P5表示普通型與危重型之間的比較，P6表示重型與危重型之間的比較。

表3 急性時相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的動態變化[M(P25～P75)]

續表3 急性時相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的動態變化[M(P25～P75)]

表4 常規生化指標在COVID-19不同臨床分型中的表達差異

組別nCa水平[M(P25～P75),mol/L]<2.2 mol/L[n(%)]K水平[M(P25～P75),mol/L]<3.5 mol/L[n(%)]LDH水平[M(P25～P75),U/L]>245 U/L[n(%)]輕型242.235(2.050～2.630)5(20.8)4.050(2.860～5.060)4(16.7)168.0(121.0～321.0)4(16.7)普通型442.230(1.900～2.540)15(34.1)4.005(3.280～5.220)7(15.9)208.0(131.0～356.0)6(13.6)重型162.185(1.960～2.380)9(56.3)3.835(3.180～4.700)3(18.8)264.5(163.0～610.0)9(56.3)危重型112.040(1.790～2.230)9(81.8)4.230(3.230～4.840)4(36.4)333.0(217.0～917.0)10(90.9)合計952.220(1.790～2.630)38(40.0)4.000(2.860～5.220)18(18.9)202.5(121.0～917.0)29(30.5)P<0.0010.867<0.001P10.205>0.9990.257P20.014>0.9990.003P3<0.001>0.999<0.001P40.097>0.999<0.001P5<0.001>0.999<0.001P60.004>0.8900.036

注：P值表示輕型與普通型、重型、危重型組之間的比較，P1表示輕型與普通型之間的比較，P2表示輕型與重型之間的比較，P3表示輕型與危重型組間的比較，P4表示普通型與重型之間的比較，P5表示普通型與危重型之間的比較，P6表示重型與危重型之間的比較。

3 討 論

急性時相蛋白作為一族非特異性炎癥指標，在早期評估感染狀況中具有顯著意義[4]。

CRP是一種主要由肝臟合成的非特異的急性時相反應蛋白，是炎癥、感染和組織損傷中極其敏感的標志物[5]，根據水平升高的程度或聯合其他相應的指標水平，可提示細菌或者病毒感染。隨著研究的深入，發現CRP對疾病的炎癥過程和感染有很好的監測作用[6-7]。HAP主要由白細胞介素(IL)-6誘導[8]產生，機體處于應激狀態(炎癥、創傷、感染等)時，HAP與血紅蛋白(Hb)形成的復合物會進一步刺激IL-6和IL-10水平成倍的增加[9]，進而導致HAP的血清水平升高，發揮抗炎效應。AGP和AAT也主要是由肝臟合成和分泌的，為響應全身反應而產生的急性時相蛋白[10]，可以調節免疫力并在促炎和消炎反應中發揮作用[11]，并隨著炎癥的控制而水平下降，是非常好的評估炎癥預后的指標。PCT能反映全身炎癥的活躍程度，當發生細菌感染時，PCT水平會迅速升高，并在12～24 h達到峰值，而病毒感染時，PCT水平增加較低[12]。

在本次納入的95例患者中，女性患者的中位年齡高于男性(56.00歲vs.46.00歲)，危重型的中位年齡高于重型、普通型和輕型患者(65.00歲vs. 51.00歲、50.00歲、37.00歲)，提示重型及危重型患者多為老年患者，這與近期的研究一致[13]。

本研究結果發現，CRP、HAP、AGP和AAT水平隨著COVID-19嚴重程度的增加逐漸升高，危重型患者中首診發現CRP、HAP、AGP、AAT水平大于參考值上限的發生率分別為100.0%、63.6%、90.9%及36.4%，與重型、普通型和輕型相比差異有統計學意義。危重型患者均發生CRP水平的增高。分析其原因可能與細胞炎癥因子風暴有關，機體受到SARS-CoV-2刺激后，機體促炎性細胞因子增加，而部分炎癥因子誘導肝細胞分泌的HAP、AGP、AAT等急性時相蛋白增多[14]，并且HAP在抗炎過程中的消耗又反過來誘導抗炎細胞因子的分泌[9]。

本文通過對解除隔離的63例患者的第1天、第3天、第7天及出院前一天的結果進行跟蹤統計，發現不同臨床分型組別患者的CRP、HAP、AGP、AAT水平從入院到第3天均有上升，隨后逐漸下降。危重型患者的CRP、HAP、AGP、AAT水平在第7天時仍高于輕型和普通型入院當天的水平，直到出院前一天CRP、HAP、AGP、AAT水平大致恢復正常，這可能與感染得到控制有一定的相關性。

本研究發現PCT水平在輕型和普通型中差異不大，而在重型和危重型中均有一定程度的升高，提示PCT可能與COVID-19的疾病進展有一定的相關性，這與宋霞等[15]報道的一致。值得注意的是,本研究中發現1例PCT值超過109.000 μg/L，后證實其是合并細菌感染所致。

通過回顧性分析COVID-19確診患者的實驗室生化指標，本研究發現COVID-19合并肝功能異常、低蛋白血癥、電解質紊亂的概率分別是35.8%、20.0%和40.0%，這也與HUANG等[16]的報道一致。ALT、AST水平在危重型組中升高幅度最大，可能與危重癥患者需長期接受藥物治療容易出現繼發性肝損傷有關，特別是洛匹那韋/利托那韋，肝功能損傷就是其不良反應之一[17]；TP、ALB和Ca水平隨著COVID-19嚴重程度的增加逐漸下降，可能與發熱等應激反應導致的基礎代謝增加和肝損傷后蛋白合成的減少有關[18]，VINCENT等[19]曾報道，低清蛋白血癥是治療效果不良的重要因素。LDH水平隨著COVID-19嚴重程度的增加逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05)。在本次研究的95例患者中，30.5%的確診患者出現LDH水平大于參考值上限，LDH水平的異常高度集中在重型和危重型患者中，這同LIU等[20]的研究一致，且有研究表明，這可能與肺損傷高度相關[19]。

本組資料顯示，常規生化指標與COVID-19的病情嚴重程度有一定的相關性，如ALT、AST、LDH水平隨著疾病加重而升高，TP、ALB、Ca水平隨著疾病的加重而降低，這些指標在評估COVID-19的嚴重程度上有參考價值。

本研究存在一定的局限性，由于樣本量較少，年齡包含3個月至87歲各個階段，患者免疫功能不同及個體差異等因素，可能會對結果有一定影響。

4 結 論

急性時相蛋白(CRP、HAP、AGP、AAT)聯合ALT、AST、TP、ALB、LDH和Ca水平與COVID-19的嚴重程度有一定的相關性，聯合檢測可以對COVID-19預后進行初步判斷，對COVID-19病情的判斷及預測病情程度有一定的參考價值。