髖關(guān)節(jié)骨折合并糖尿病患者在圍術(shù)期不同血糖控制方案下的療效差異及其預(yù)后影響因素分析*

湯夏蓮,陳 平,唐義平,張 敏,曹曉紅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川成都 610000)

調(diào)查顯示，我國約有50%的成年人會出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損，并且老年糖尿病患者發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢[1]。糖代謝異常導(dǎo)致的糖原異生會引起膠原蛋白的合成減少，這不但會影響手術(shù)切口愈合，還會影響中性粒細(xì)胞功能，導(dǎo)致機(jī)體免疫水平下降并發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，有效控制糖尿病手術(shù)患者血糖水平在幫助其傷口愈合、減少住院時間、提高生存質(zhì)量中起著重要作用[2]。髖關(guān)節(jié)骨折是老年患者常見疾病，須接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此對髖關(guān)節(jié)骨折合并糖尿病患者圍術(shù)期的血糖控制對于患者的恢復(fù)尤為重要。磷酸西格列汀具有增加活性腸促胰島素的分泌從而改善血糖的作用，同時也具有改善胰島β細(xì)胞功能的作用。阿卡波糖為α葡萄糖苷酶抑制劑，可延緩葡萄糖的吸收速度從而降低血糖水平[3]。研究顯示，西格列汀聯(lián)合阿卡波糖對于血糖的控制具有更好的效果，但目前極少有關(guān)于其在髖關(guān)節(jié)骨折合并糖尿病患者圍術(shù)期中的應(yīng)用研究[4]。人新飽食分子蛋白-1(Nesfatin-1)是胰島素的敏感分泌肽，具有控制血糖、降低炎性反應(yīng)的作用[5]。本次研究采用前瞻性試驗方法，研究西格列汀聯(lián)合阿卡波糖對老年髖關(guān)節(jié)骨折合并糖尿病患者手術(shù)的影響，并通過對血清炎性因子和Nesfatin-1的檢測，分析其機(jī)制和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2017年6月于本院接受手術(shù)治療的老年髖關(guān)節(jié)骨折合并糖尿病患者120例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中男31例，女29例；年齡60～79歲，平均(68.36±3.25)歲；左側(cè)34例，右側(cè)26例；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.53±2.65)kg/m2。對照組中男33例，女27例；年齡60～80歲，平均(69.45±3.52)歲；左側(cè)33例，右側(cè)27例；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.15±2.59)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)骨折并接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[6]；(2)術(shù)前口服降糖藥或皮下注射胰島素者；(3)年齡在60～80歲者；(4)簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病者；(2)重度肝、腎功能障礙者；(3)糖耐量異常者；(4)合并皮膚疾病無法使用胰島素泵者；(5)合并自身免疫疾病或合并其他部位嚴(yán)重感染者。

1.3方法

1.3.1干預(yù)方法 兩組患者在圍術(shù)期均給予常規(guī)治療和護(hù)理，包括常規(guī)血糖控制、手術(shù)創(chuàng)口護(hù)理、抗感染治療、營養(yǎng)支持以及糖尿病飲食護(hù)理。對照組術(shù)后使用常規(guī)降糖方案，使用胰島素泵治療，根據(jù)2010年的《中國胰島素泵治療指南》[7]使用胰島素泵聯(lián)合連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)強(qiáng)化治療，血糖動態(tài)檢測系統(tǒng)和胰島素泵(MiniMed 22)均來自美國美敦力公司，該設(shè)備可連續(xù)檢測血糖并根據(jù)檢測值胰島素泵皮下輸注胰島素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，H10890001)。觀察組患者使用西格列汀(Merck Sharp & Dohme Italia，國藥準(zhǔn)字J20140095)聯(lián)合阿卡波糖(杭州中美華東制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20020202)治療，西格列汀口服，每次100 mg，每日1次；阿卡波糖每次50 mg，每天3次，餐時服用。兩組患者的血糖管理目標(biāo)為患者空腹血糖(FPG)和睡前血糖(睡前PG)保持在4.0～7.5 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)小于8.0 mmol/L。兩組患者均至少治療2周。

1.3.2評價指標(biāo)與方法 (1)血糖指標(biāo)：分別在治療前和治療兩周后(簡稱治療后)檢測或記錄每例患者FPG、2 hPG、睡前PG、平均血糖(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)、糖化血紅蛋白。(2)臨床療效指標(biāo)：記錄每例患者術(shù)后血糖達(dá)標(biāo)時間、切口愈合時間和住院時間。(3)血清炎性因子和Nesfatin-1：分別在治療前后抽取每例患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和Nesfatin-1水平，試劑盒購買于上海信裕生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書步驟操作。(4)不良反應(yīng)：密切檢測治療過程中患者低血糖、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組FPG、2 hPG、睡前PG、MBG、MAGE、糖化血紅蛋白比較 治療前兩組患者的血糖指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均下降；治療后觀察組的FPG、2 hPG、MBG、MAGE、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組血糖指標(biāo)比較

組別nMBG(mmol/L)治療前治療后tPMAGE(mmol/L)治療前治療后tP糖化血紅蛋白(%)治療前治療后tP對照組6015.64±2.259.31±1.467.987<0.0014.25±1.243.36±1.044.175<0.0018.33±1.046.86±0.865.235<0.001觀察組6015.49±2.247.47±1.5312.532<0.0014.16±1.232.23±0.658.632<0.0018.41±0.175.86±0.545.925<0.001t0.4235.1950.3124.4650.2674.732P0.613<0.0010.805<0.0010.805<0.001

2.2兩組臨床療效指標(biāo)比較 觀察組的血糖達(dá)標(biāo)時間、切口愈合時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組臨床療效指標(biāo)比較

2.3兩組血清TNF-α和Nesfatin-1比較 治療前兩組血清TNF-α和Nesfatin-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；治療后觀察組血清TNF-α水平低于對照組，而Nesfatin-1水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組共發(fā)生并發(fā)癥26例(43.33%)，其中14例發(fā)生一種并發(fā)癥，其他均合并兩種及以上并發(fā)癥。觀察組共發(fā)生并發(fā)癥17例(28.33%)，其中10例發(fā)生一種并發(fā)癥，低于對照組(χ2=6.434，P=0.009)，見表4。

表3 兩組血清TNF-α和Nesfatin-1比較

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

2.5Logistic回歸分析 本次研究中圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的患者共43例，將因變量定義為0=預(yù)后好(無并發(fā)癥)，1=預(yù)后差(合并并發(fā)癥)，將患者的FPG、血清TNF-α以及Nesfatin-1作為自變量納入多因素分析，結(jié)果顯示高水平FPG、血清TNF-α以及低水平Nesfatin-1均是預(yù)后不佳的高危因素，見表5。

3 討 論

隨著我國人口老齡化的加劇，老年糖尿病患者的比例逐年升高，但調(diào)查研究顯示僅有27%的2型糖尿病患者血糖控制達(dá)到理想水平[8]。對于接受外科手術(shù)的老年糖尿病患者，由于交感神經(jīng)受到刺激，興奮后引起胰島素拮抗劑的大量分泌，使血糖水平更易升高并且更加難以控制。血糖水平的持續(xù)升高不但會引起電解質(zhì)紊亂、心血管疾病以及感染等情況的發(fā)生，還會導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口愈合緩慢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

胰島素泵被越來越多地應(yīng)用于臨床，相較于常規(guī)的皮下注射胰島素或口服胰島素的方法，具有實時、簡便的特點，但由于患者手術(shù)應(yīng)激作用，其對于一部分接受手術(shù)的患者療效不佳[10]。磷酸西格列汀是一種二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑，可通過促進(jìn)腸促胰島素的分泌改善胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素抵抗，降低血糖[11]。阿卡波糖是一種α葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥，在就餐時服用，可有效減少餐后葡萄糖吸收，保持血糖水平平穩(wěn)[12]。為提高對血糖水平的控制力度，本次研究將磷酸西格列汀和阿卡波糖聯(lián)合使用，結(jié)果顯示兩組患者血糖指標(biāo)治療后均明顯下降，并且治療后觀察組的FPG、2 hPG、睡前PG水平低于對照組，同時觀察組的血糖達(dá)標(biāo)時間、切口愈合時間、住院時間短于對照組，且感染的發(fā)生率低于對照組。由于糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)，其血糖水平波動較大，通過胰島素泵雖可實時監(jiān)測血糖水平并釋放胰島素，但是胰島素的用量具有一定的限制，并且胰島素的起效也會有一定的滯后性，這可能加重血糖波動。此外，單純的胰島素有時不能有效對血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)，二磷酸西格列汀和阿卡波糖具有不同的調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制，不但可以減少血糖的合成，還會促進(jìn)血糖的利用，從而更有效地控制血糖。過往研究也顯示，西格列汀聯(lián)合阿卡波糖對血糖控制效果更好，這提示在髖關(guān)節(jié)置換合并糖尿病患者中，使用西格列汀聯(lián)合阿卡波糖可更有效降低血糖水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[13-14]。

為進(jìn)一步探討西格列汀聯(lián)合阿卡波糖對髖關(guān)節(jié)骨折合并糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)的影響，筆者檢測了血清炎性因子(TNF-α)和Nesfatin-1的變化情況，結(jié)果顯示治療前兩組血清TNF-α和Nesfatin-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均降低，治療后觀察組血清TNF-α和Nesfatin-1水平低于對照組。目前已有研究證明高血糖直接影響手術(shù)傷口或者創(chuàng)面的愈合，相關(guān)動物實驗發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)中會產(chǎn)生大量的活性氧(ROS)物質(zhì)，而ROS會通過提高核因子κB(NF-κB)加重炎性反應(yīng)，高水平TNF-α直接參與組織損傷影響創(chuàng)面愈合[15]。研究顯示，Nesfatin-1除具有調(diào)節(jié)胰島素分泌，促進(jìn)組織攝取葡萄糖的作用以外，還可以通過促進(jìn)胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)來抑制TNF-α水平[16]。以往研究顯示，新發(fā)糖尿病患者血清中Nesfatin-1水平高于健康者，隨著糖尿病病情的加重，Nesfatin-1水平會降低，說明Nesfatin-1具有代償作用[17]。這提示西格列汀聯(lián)合阿卡波糖可降低血清TNF-α水平，并提高Nesfatin-1代償作用，降低炎性反應(yīng)，并促進(jìn)患者康復(fù)[18]。陳寬林等[19]的研究結(jié)果也顯示沙格列汀具有提高Nesfatin-1水平的作用。同時進(jìn)一步研究也顯示，高水平FPG、血清TNF-α以及低水平Nesfatin-1均是預(yù)后不佳的高危因素，這說明血糖、炎性水平升高以及Nesfatin-1水平降低是引起髖部骨折伴糖尿病老年患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的高危因素，血糖水平的升高會進(jìn)一步促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而促進(jìn)炎性因子的釋放，影響預(yù)后[20]。

4 結(jié) 論

西格列汀聯(lián)合阿卡波糖可更有效地降低血糖，從而減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少住院時間，具有一定的安全性，并且通過控制血糖水平來下調(diào)血清TNF-α以及Nesfatin-1水平，可改善預(yù)后。