降鈣素原聯(lián)合中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值在不同類型血流感染中的應(yīng)用價(jià)值*

劉 洋,曹慧玲,趙蘇瑛,李 岷,程迎迎,李鵬飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京 210029)

血流感染(BSI)是一種嚴(yán)重的感染性疾病，細(xì)菌侵入血流，引起嚴(yán)重感染，尤其在臨床重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最為顯著，BSI是這些危重患者住院期間死亡的主要原因之一[1]。ICU患者院內(nèi)獲得性BSI的發(fā)生率為1%[2]，骨髓移植患者BSI的發(fā)生率可達(dá)到36%[3]。美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，大約10%的院內(nèi)獲得性感染為BSI，與院內(nèi)獲得性感染相關(guān)的死亡事件中，院內(nèi)獲得性BSI是僅次于院內(nèi)獲得性肺炎的死亡原因[4]。因此，及時(shí)診斷BSI并掌握BSI的基本情況，對指導(dǎo)醫(yī)生用藥意義重大。目前，細(xì)菌培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性BSI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于患者病情危急，而細(xì)菌培養(yǎng)存在采樣復(fù)雜、診斷時(shí)間長、陽性率低和有一定污染率等缺陷，使得該方法在及時(shí)、準(zhǔn)確判斷患者病情上存在困難[5]。

近來研究發(fā)現(xiàn)，血中降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等在BSI所致膿毒癥的早期診斷中可以作為預(yù)警和預(yù)后判斷的炎性指標(biāo)，有一定的臨床指導(dǎo)意義[6-7]。BSI患者通常存在免疫力低下，淋巴細(xì)胞大量凋亡，進(jìn)一步引起免疫系統(tǒng)紊亂的情況，故淋巴細(xì)胞水平與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[8]。同時(shí)，BSI造成外周血白細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞的增加和淋巴細(xì)胞的減少，故中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)也可以作為反映炎癥狀態(tài)的指標(biāo)[9]。本研究探討PCT及NLR對不同類型BSI的預(yù)測和鑒別診斷作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2018年8月本院收治的251例血培養(yǎng)陽性成年患者作為研究對象，將其分為血培養(yǎng)污染組和BSI組，以血培養(yǎng)雙份標(biāo)本培養(yǎng)呈陽性作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，BSI實(shí)驗(yàn)室診斷符合美國疾病控制與預(yù)防中心1996年BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，血培養(yǎng)污染判斷以專家共識為標(biāo)準(zhǔn)[11]。具體臨床資料見表1。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，所有治療和檢查均獲得患者或家屬的知情同意。

表1 BSI組和血培養(yǎng)污染組一般臨床資料比較

1.2研究對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床及微生物學(xué)明確診斷為BSI，臨床標(biāo)準(zhǔn)為體溫>38 ℃或<36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)并合并下列條件之一：有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹、出血點(diǎn)，伴有肝脾淋巴結(jié)腫大，血液中性粒細(xì)胞核左移，且無其他原因可解釋；收縮壓<90 mm Hg或較之前下降40 mm Hg。(2)年齡≥18歲。(3)住院治療的病史資料齊全。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<18歲，入院時(shí)間<24 h；(2)患有其他血液系統(tǒng)惡性疾??；(3)患有肝臟、腎臟、心臟及腫瘤等嚴(yán)重性疾??；(4)合并其他慢性感染；(5)BSI分離出一種以上的致病菌。

1.3方法

1.3.1常規(guī)檢測 血常規(guī)采用DXH Coutler全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(美國貝克曼庫爾特公司)。CRP采用芬蘭Orion Diagnostica公司生產(chǎn)的QuickRead CRP檢測系統(tǒng)測定，所用試劑均為儀器配套試劑。PCT采用南京基蛋生物科技有限公司Getein1100熒光免疫定量分析儀及其配套試劑盒測定。

1.3.2血培養(yǎng) 患者出現(xiàn)體溫>38.5 ℃且根據(jù)臨床表現(xiàn)懷疑BSI者，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行采集，于江蘇省中醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室培養(yǎng)，查看培養(yǎng)陽性者細(xì)菌生長曲線，鏡檢陽性，接種培養(yǎng)18～24 h，挑取菌落，利用BioMerieux VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀分析。所選取患者的PCT、血常規(guī)送檢時(shí)間以及血培養(yǎng)送檢時(shí)間相差不超過24 h，若同一患者的送檢時(shí)間間隔超過7 d，將每次的PCT與血培養(yǎng)檢測結(jié)果錄入統(tǒng)計(jì)；若同一患者7 d內(nèi)有兩次以上的送檢結(jié)果，只統(tǒng)計(jì)第1次的檢測結(jié)果。

1.3.3分組 根據(jù)細(xì)菌的生理結(jié)構(gòu)不同可分為革蘭陽性菌(G+)和革蘭陰性菌(G-)，臨床對G+與G-的治療有著很大區(qū)別。BSI以金黃色葡萄球菌(SA)、G-多見，而凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)導(dǎo)致的BSI由于介入治療手段的成熟也呈上升趨勢，這樣與皮膚定植菌造成的血培養(yǎng)污染的鑒定就顯得尤為重要。因此，本文初步將血培養(yǎng)陽性者分為BSI組和血培養(yǎng)污染組。進(jìn)一步，根據(jù)BSI組血培養(yǎng)結(jié)果不同分為SA組、G-組、CNS組。其中CNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]為至少含有兩項(xiàng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的指征，且符合下列情況之一：(1)兩次或以上血培養(yǎng)CNS陽性；(2)血培養(yǎng)陽性時(shí)間<15 h；(3)不同部位血培養(yǎng)同時(shí)陽性且均為CNS；(4)分離CNS耐藥譜及基因型一致；(5)排除導(dǎo)管內(nèi)定植菌。

1.3.4PCT、NLR及其聯(lián)合診斷對不同類型BSI的診斷價(jià)值 根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計(jì)算NLR， 分別繪制PCT、NLR單項(xiàng)及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測的受試者工作特征(ROC)曲線，以評價(jià)上述指標(biāo)對鑒定不同BSI的輔助診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料總體特征 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的BSI組患者200例，其中男122例，女78例；血培養(yǎng)污染組患者51例，其中男31例，女20例。見表1。

2.2不同組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)、淋巴細(xì)胞百分比(Lym%)、CRP、NLR、PCT的比較 WBC、NEU%、CRP、NLR、Lym%和PCT在血培養(yǎng)污染組和BSI組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。按照分組，對血培養(yǎng)污染組、SA組、CNS組、G-組兩兩比較，結(jié)果顯示，WBC僅在G-組與血培養(yǎng)污染組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NEU%在G-組與血培養(yǎng)污染組、SA組與血培養(yǎng)污染組、CNS組與血培養(yǎng)污染組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NLR在G-組與血培養(yǎng)污染組、SA組與血培養(yǎng)污染組、CNS組與血培養(yǎng)污染組、G-組與CNS組、SA組與CNS組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRP在G-組與血培養(yǎng)污染組、SA組與血培養(yǎng)污染組、CNS組與血培養(yǎng)污染組以及G-組與CNS組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCT在G-組與血培養(yǎng)污染組、SA組與血培養(yǎng)污染組、CNS組與血培養(yǎng)污染組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 血培養(yǎng)污染組、BSI組相關(guān)指標(biāo)比較

表3 不同BSI分組間相關(guān)指標(biāo)的比較

注：與血培養(yǎng)污染組比較，aP<0.05；與血培養(yǎng)污染組比較，bP<0.05；與血培養(yǎng)污染組比較，cP<0.05；與CNS組比較，dP<0.05；與CNS組比較，eP<0.05。

2.3PCT、NLR以及兩者聯(lián)合檢測對不同類型BSI的診斷價(jià)值 研究發(fā)現(xiàn)，PCT鑒別BSI與血培養(yǎng)污染、G-與血培養(yǎng)污染、SA與血培養(yǎng)污染、CNS與血培養(yǎng)污染、G-與SA的AUC分別為0.895、0.951、0.877、0.919、0.680，具有診斷價(jià)值(P<0.05)，但對鑒別G-與CNS、SA與CNS無診斷價(jià)值(P>0.05)。NLR鑒別BSI與血培養(yǎng)污染、G-與血培養(yǎng)污染、SA與血培養(yǎng)污染、CNS與血培養(yǎng)污染的AUC分別為0.922、0.934、0.929、0.856，具有診斷價(jià)值(P<0.05)，但對鑒別G-與SA、G-與CNS、SA與CNS無診斷價(jià)值(P>0.05)。PCT+NLR聯(lián)合檢測用于鑒別BSI與血培養(yǎng)污染、G-與血培養(yǎng)污染、SA與血培養(yǎng)污染、CNS與血培養(yǎng)污染、G-與SA的AUC分別為0.946、0.950、0.947、0.856、0.664，具有診斷價(jià)值(P<0.05)，但聯(lián)合檢測對鑒別G-與CNS、SA與CNS無診斷價(jià)值(P>0.05)。見表4、5，圖1～5。

表4 PCT、NLR對血培養(yǎng)污染組和不同BSI組的診斷價(jià)值

注：-表示此項(xiàng)用于鑒別診斷無意義(P>0.05)。

表5 PCT與NLR聯(lián)合檢測對血培養(yǎng)污染組和不同BSI組的診斷價(jià)值

圖1 PCT、NLR及兩者聯(lián)合檢測用于鑒別BSI與血培養(yǎng)污染的ROC曲線圖

圖2 PCT、NLR及兩者聯(lián)合檢測用于鑒別G-與血培養(yǎng)污染的ROC曲線圖

圖3 PCT、NLR及兩者聯(lián)合檢測用于鑒別SA與血培養(yǎng)污染的ROC曲線圖

圖4 PCT、NLR及兩者聯(lián)合檢測用于鑒別CNS與血培養(yǎng)污染的ROC曲線圖

圖5 PCT、NLR及兩者聯(lián)合檢測用于鑒別G-與SA的ROC曲線圖

3 討 論

本研究中，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本主要來源于高齡患者，此類患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、免疫力低下，極易引起B(yǎng)SI，繼而引起膿毒血癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。據(jù)國外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，BSI的發(fā)生率在1986年僅為1.6%，而在20年之后便增加到3.1%，病死率為21%～48%[13]。血培養(yǎng)作為診斷BSI的“金標(biāo)準(zhǔn)”已被臨床作為診斷疾病和監(jiān)測病情的重要手段[14]，但其耗時(shí)長，操作復(fù)雜，有一定的污染率，并且時(shí)效性并不理想，往往給臨床診斷及鑒別診斷帶來一定困難。故早期診斷BSI的病原菌類型和評估其疾病的嚴(yán)重程度非常必要。

NLR指外周血中性粒細(xì)胞數(shù)與淋巴細(xì)胞數(shù)之比，該指標(biāo)的研究始于20世紀(jì)90年代，IETONI[15]觀察到一些惡性腫瘤發(fā)生擴(kuò)散時(shí)外周血WBC中發(fā)生NEU%升高的現(xiàn)象，曾提出NLR與癌癥患者疾病發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)推斷。2004年，WYLLIE等[16]研究發(fā)現(xiàn)，BSI患者的淋巴細(xì)胞明顯減少，其原因是在細(xì)菌刺激下T細(xì)胞出現(xiàn)大量凋亡，使機(jī)體免疫功能下降，增加耐藥菌感染的概率，進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至死亡。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，血中PCT、CRP等在膿毒癥的早期診斷中可作為預(yù)警和預(yù)后判斷的炎癥指標(biāo)，有一定臨床意義。VAN NIEUWKOOP等[17]的研究報(bào)告同樣指出，PCT在診斷BSI時(shí)AUC為0.73，最佳截?cái)嘀禐?.5 μg/L時(shí)對BSI最具診斷價(jià)值，其陽性預(yù)測值為41.0%，陰性預(yù)測值為93.0%。國內(nèi)張有江等[18]研究指出血漿PCT診斷BSI的AUC為0.801，最佳截?cái)嘀禐?.7 μg/L時(shí)的陽性預(yù)測值為41.0%，陰性預(yù)測值為95.4%。本文研究發(fā)現(xiàn)，血漿PCT診斷BSI的最佳截?cái)嘀禐?.620 μg/L，AUC為0.895，與前文報(bào)道一致。

目前，國內(nèi)研究報(bào)道NLR及PCT等指標(biāo)可以用于早期預(yù)測BSI[19]，但將PCT、NLR等指標(biāo)聯(lián)合檢測并用于鑒別不同類型BSI的研究較少，因此本研究將不同指標(biāo)聯(lián)合用于診斷BSI，并評價(jià)了PCT、NLR及聯(lián)合檢測用于診斷BSI和鑒別不同類型BSI的價(jià)值。

本文研究發(fā)現(xiàn)，針對不同類型的BSI，PCT和NLR均表現(xiàn)出一定的應(yīng)用價(jià)值。在鑒別BSI與血培養(yǎng)污染、G-與血培養(yǎng)污染、CNS與血培養(yǎng)污染、SA與血培養(yǎng)污染時(shí)，PCT、NLR都表現(xiàn)出了較好的診斷效能，靈敏度和特異度均較高，但PCT的靈敏度要高于NLR，而NLR的特異度要高于PCT。將兩者聯(lián)合檢測，AUC值、靈敏度和特異度都有不同程度地提升，表現(xiàn)出更好的診斷能力。

在鑒別SA與G-時(shí)，僅PCT表現(xiàn)出了診斷價(jià)值，其AUC、最佳截?cái)嘀怠㈧`敏度、特異度分別為0.680、7.370 μg/L、47.6%、92.6%；NLR無診斷價(jià)值(P>0.05)；聯(lián)合檢測的AUC、靈敏度、特異度為0.664、54.8%、89.9%。表明PCT在鑒別G-與SA時(shí)，較NLR具有更高的診斷效能，并與聯(lián)合檢測比較，AUC值和靈敏度更高。

在鑒別G-與血培養(yǎng)污染時(shí)，PCT的靈敏度、特異度及約登指數(shù)均較NLR及聯(lián)合檢測更高，且PCT的AUC值略大于聯(lián)合檢測的AUC值，這表明PCT在鑒別G-導(dǎo)致的BSI更具優(yōu)勢。有學(xué)者給內(nèi)毒素休克鼠體內(nèi)輸注PCT，發(fā)現(xiàn)其存活率降低，死亡率升高，提示PCT是內(nèi)毒素休克時(shí)的有害介質(zhì)[20-21]，表明PCT水平與G-感染有密切聯(lián)系。而本研究結(jié)果同樣證實(shí)，G-感染的刺激是誘發(fā)患者機(jī)體PCT水平升高的一個(gè)重要原因。而顧敏等[22]研究亦發(fā)現(xiàn)，G-感染組血漿PCT水平明顯高于G+感染組，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.611 μg/L時(shí)，其靈敏度為73.70%，特異度為81.80%，故認(rèn)為血中PCT水平的高低有助于區(qū)分是G-桿菌還是G+球菌感染，可為臨床及時(shí)使用不同類型的抗菌藥物提供支持。

血中PCT、NLR等炎癥指標(biāo)檢測便捷，可彌補(bǔ)血培養(yǎng)時(shí)效性差、易污染的不足，然而這些指標(biāo)在血中水平的高低并不能反映BSI的病原菌，在如何選擇抗菌藥物時(shí)，血培養(yǎng)檢測及藥敏試驗(yàn)的價(jià)值是毋庸置疑的。故將血中一些炎癥指標(biāo)定量檢測與血培養(yǎng)動(dòng)態(tài)檢測結(jié)合，可以極大地提高對細(xì)菌性BSI患者臨床診斷的正確性，鑒別污染菌導(dǎo)致的假陽性，同時(shí)可以縮短其診斷時(shí)間，提高診斷效率，為早期的經(jīng)驗(yàn)用藥提供幫助，降低病死率。

檢測上述炎癥因子等指標(biāo)在早期檢測BSI中具有速度快、操作簡便、高靈敏度、高特異度的優(yōu)點(diǎn)，尤其是連續(xù)觀測膿毒癥患者血中PCT、NLR等指標(biāo)，還可預(yù)測不同類型的BSI及鑒別是否存在由于操作不規(guī)范等原因造成的定植菌污染的情況，為指導(dǎo)抗菌藥物的使用提供了重要的實(shí)驗(yàn)支持。因此，聯(lián)合檢測可能是最有價(jià)值的檢測方法，有望早期應(yīng)用于細(xì)菌性BSI患者的臨床診斷。在今后的研究中，筆者希望對不同類型BSI患者血中不同炎癥因子體內(nèi)水平的差異在診斷方面的意義進(jìn)行更深入而細(xì)致的探索。

4 結(jié) 論

綜上所述，PCT、NLR能夠較好地預(yù)測BSI，與BSI有著較好的相關(guān)性，可以作為早期預(yù)測BSI的指標(biāo)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，PCT、NLR對鑒別不同類型的BSI有著一定價(jià)值，可以為臨床提供早期的用藥指導(dǎo)。而兩者聯(lián)合診斷，能夠不同程度地提高不同類型BSI的診斷效率，為臨床診斷治療BSI提供新的思路。