急診科院際危重癥轉運專職護士崗位設立及實踐

李博，張利，張真真，張倩倩，臧格，唐乃夫，婁小平

危重癥患者的院際轉運工作已成為大型公立醫院急診科工作的重要組成部分[1-2]。危重癥患者病情復雜多變，院際之間長途轉運路途顛簸、轉運耗時長、搶救環境及設備不足等使危重癥患者的轉運風險增加。因此院際之間危重癥患者的轉運不僅是簡單的運輸過程，更是加強監護、治療和護送的過程[3]。為保障院際危重癥患者轉運安全，同時緩解急診科人力資源緊張情況，我院選拔并培訓了35名轉運專職護士，制定轉運制度及流程，并于2018年10月在急診科增設院際危重癥轉運專職護士崗位，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用歷史對照設計，以2017年10月至2018年8月由急診護士轉運的2 378例患者為實施前組，以2018年10月至2019年8月由專職轉運護士轉運的4 503例患者為實施后組。實施前后患者一般資料比較，見表1。專職護士準入標準：身體健康，適應長途轉運工作；年齡≤30歲，持有注冊護士執照；臨床工作≥2年或重癥監護病房工作≥1年；具有較強的責任心，臨床工作認真負責，并通過醫院各項理論和技能考核；具有良好的溝通協調能力；搶救或緊急情況應變能力強，能夠與醫生良好配合。通過醫院內部自愿報名和資格審查，共選拔35名轉運專職護士。男28名，女7名；年齡22～30(26.7±2.2)歲；工作年限1～5(2.16±0.87)年；職稱：主管護師3名，護師21名，護士11名。

1.2方法

1.2.1實施前組轉運方法 護士長每日安排1名急診護士備班，負責院際危重癥患者的接診任務，科室護士除孕產婦外輪流進行。當醫生確定接診任務后，護士長電話通知備班護士1 h內到崗，隨醫生一同前往當地醫院接診患者。轉運過程中，醫生負責藥品物品設備準備、患者病情評估及處理等，急診護士負責用藥病情觀察記錄及參與搶救。

1.2.2實施后組轉運方法

1.2.2.1崗位設立 設立院際危重癥轉運專職護士。①夜間轉運風險較高，因此，院際之間的危重癥患者的轉運只在白天進行。轉運專職護士實行白班工作制(7:30～18:00)，每周工作6 d，輪休1 d。②參與晨交班匯報前1 d危重癥患者院際轉運情況，包括患者基本情況、轉入科室、轉運過程中有無不良事件等。③負責每周、每月、每季度以及年底院際危重癥患者轉運情況匯總及質量管理匯報。④負責醫院的應急演練、急救知識宣教等工作，此外，定期舉辦危重癥患者轉運過程中心臟驟停、導管脫出等情景模擬演練。⑤負責危重癥轉運車以及搶救室各項儀器設備的清點、維護、消毒等工作。⑥無院際轉運任務時，協助搶救室進行危重癥患者院內轉運工作。⑦危重癥轉運專職護士隸屬于急診科工作人員，設立轉運專職護士崗位津貼，并制定配套的考核制度。

表1 兩組危重癥患者一般資料比較

注：*包括意識模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷、藥物鎮靜。#包括中心靜脈導管、外周靜脈導管、動脈通路、鼻胃管、鼻腸管、胃腸造瘺、腦室引流管、頭皮下引流管、胸腹腔引流管、T管、尿管等。

1.2.2.2規范化培訓 35名轉運專職護士在從事危重癥患者院際轉運工作前，須完成重癥醫學部共40個學時的規范化培訓。培訓科室包括我院7個重癥監護病房和急診科，歷時8個月。培訓內容以臨床實踐為主，綜合護理查房、疑難病例討論、情景模擬等。轉運專職護士須掌握危重癥患者觀察要點、危重癥患者護理常規、搶救配合、導管維護等?？谱o理以及危重癥患者的院內安全轉運等。此外，增設急診科作為規范化培訓的科室之一，轉運專職護士須掌握急診工作特點，參與120出診和院際危重癥患者轉運。

1.2.2.3制定院際危重癥轉運制度及流程 根據《中國重癥患者轉運指南(2010)》(草案)[4]推薦，參照院內危重癥患者轉運制度及流程，結合我院院際危重癥患者轉運經驗，制定院際危重癥患者轉運制度及流程，并上報醫院審核，形成科室文件。轉運制度包括院際危重癥患者轉運制度總則、病情評估制度、交接制度,轉運過程心臟驟停、氣道梗阻、導管滑脫應急預案等。制定的院際轉運流程如下：①院際轉運醫生通過電話、微信、視頻等多種途徑對擬轉入我院的危重癥患者病情進行綜合評估，權衡轉運利弊后下達接診任務并書寫接診任務單。②轉運專職護士根據接診任務單上對意識狀態、攜帶管路、特殊用藥、生命體征等記錄對患者進行初步評估，與醫生溝通備齊所需儀器設備、備用藥品等，并逐一核查，確保物品均處于完好備用狀態。③與轉運醫生前往當地醫院，仔細查閱患者各項檢查、檢驗結果，再次評估患者病情，妥善固定患者攜帶的各類導管，告知患者或家屬轉運風險，在征得患者或家屬理解同意后履行簽字手續；與當地護士交接，填寫危重癥患者院際轉運交接單，確認無誤后，執行雙方簽字。④轉運過程中嚴密監測病情變化，煩躁患者給予適當鎮靜或約束。轉運過程每30分鐘記錄1次生命體征，病情變化時隨時記錄，對轉運過程中的突發狀況根據應急預案等做相應處理。⑤對清醒患者，加強心理疏導，消除患者緊張恐懼等心理。⑥提前與搶救室或相關科室溝通，做好接收患者準備。⑦轉運后，轉運專職護士與病房護士床旁交接，并逐項核查危重癥患者院際轉運交接單，確認無誤后執行雙方簽字。⑧轉運專職護士返回急診科，消毒轉運設備，補充轉運物資等。

1.2.3評價方法 比較兩組轉運過程護理不良事件發生情況。護理不良事件指在醫療護理過程中，任何可能增加患者痛苦或造成經濟負擔，影響患者診療結果，并可能引起護理糾紛的事件[5]。本研究轉運過程中的護理不良事件主要包括氧氣供應不足、儀器故障、監測設備接觸不良、導管滑脫等，護理不良事件發生率=不良事件發生例數/轉運患者總例數×100%。

1.2.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行錄入與分析，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

實施前組2 378例患者共發生327例不良事件，實施后組4 503例患者共發生252例不良事件，發生率分別為13.75%和5.60%，χ2=134.287，P=0.000。兩組院際轉運不同類別不良事件發生率比較，見表2。

表2 兩組院際轉運不同類別不良事件發生率比較 例(%)

注：某些患者轉運過程中同時存在2起及以上不良事件的問題。

3 討論

3.1院際危重癥轉運專職護士崗位設立的可行性 基層醫院由于醫療技術薄弱，救治能力有限，不能很好地完成危重癥患者救治工作，因此將危重癥患者轉運至具備救治能力的大中型醫院是其救治工作的一部分，大中型醫院危重癥患者的院際轉運工作是急診科現階段及未來很長一段時間的工作重點之一[6-8]。隨著交通運輸條件的便利及信息通訊技術的飛速發展，危重癥患者院際轉運工作越來越繁重，此外，危重癥患者轉診半徑的不斷延伸，遠距離的轉運任務逐漸增多，轉運難度隨之增加，設立專職從事危重癥患者院際轉運工作的崗位成為可能。該崗位的設立不僅從很大程度上緩解了急診科人力資源緊張的壓力，而且經過規范化培訓的專職轉運護士更能保障危重癥患者轉運安全。

3.2院際危重癥轉運專職護士崗位的設立降低了轉運不良事件發生率 據報道，危重癥患者轉運不良事件發生率在1.7%～75.7%[9]。本研究中急診科護士雖具備較嫻熟的急救技能，也定期進行危重癥護理相關培訓，但由于常規臨床工作及培訓較少涉及院際轉運，對此類危重癥患者的病情觀察及處理能力較缺乏，此外，院際之間長途轉運，存在人員欠缺、外援力量薄弱及患者攜帶管路較多、病情變化較快等實際情況，這些因素均導致較高的轉運不良事件發生率?！吨袊匕Y患者轉運指南(2010)》(草案)[4]指出 ，重癥患者的轉運必須由接受過專業訓練的且具備重癥患者轉運能力的醫務人員實施，同時有研究表明，轉運人員的職稱高低不影響轉運不良事件發生率，而專業培訓和豐富的經驗能夠快速準確評估病情，把握觀察要點，從而有效防范不良事件的發生[10-11]。經驗豐富的轉運人員即使在病情危重需要進行緊急轉運情況下，仍然能夠在短時間內做好充足的準備，提供高質量的病情監測和護理[12]。本研究中設立的院際轉運專職護士能夠降低轉運不良事件發生率，提高轉運安全性主要有以下幾方面的原因：①嚴格的準入制度。選拔的轉運專職護士均有一定的臨床工作經驗或重癥監護病房工作經驗，具備一定相關專業知識和技能。②系統的規范化培訓。轉運專職護士在從事院際危重癥患者轉運前接受8個月的院內規范化培訓，使轉運專職護士充分掌握危重癥患者各項護理操作，相關理論和技能得到大幅度提升，同時也培養了較強的應變能力。③豐富的危重癥患者轉運經驗。轉運專職護士在規范化培訓期間已開始參與危重癥患者院內轉運，專職轉運護士崗位設立以后，在從事院際危重癥患者轉運間隙負責搶救室危重患的院內轉運，該種方式使轉運專職護士積累了豐富的轉運經驗。④明確的崗位職責和績效考核方案，調動了轉運專職護士積極性。

3.3合理的院際轉運制度是安全轉運的基礎 研究報道，院內轉運過程中，標準化的轉運制度和流程能夠規范轉運過程，提高轉運安全[13-15]。院際轉運較院內轉運距離長、轉運設備和人力資源較短缺、轉運過程中突發狀況的發生率更高，轉運風險更大，更需要制訂科學完善的院際轉運制度、應急預案等。本研究結合國內外危重癥患者院內、院際轉運指南[4，16-17]制定院際轉運制度，指導和規范危重癥患者的院際轉運工作，并在實踐中不斷完善。同時，轉運專職護士根據急診科規定，定期進行各種應急預案的情景模擬演練，熟練掌握各項制度流程，在院際轉運過程中遇突發情況時從容應對，有條不紊地進行各項應急處理，最大程度保障危重癥患者轉運安全。

3.4精細化院際轉運流程保障了轉運質量 有研究表明，院際危重癥患者的轉運從來不是“越快越好”，整個轉運過程應該是一個完備的移動ICU模式，盡量減少“無治療期”[18]。本研究梳理院際轉運流程，根據臨床實際情況對院際轉運流程內容細化，以達到患者平穩安全轉運的目的。①院際轉運專職護士接到轉診任務后，詳細評估患者病情及所需儀器設備，針對病情較重，轉運途中可能出現搶救等意外情況時，增派1名經驗豐富、年資較高的轉運護士協助進行轉運。②到達當地醫院后，與當地護士床旁交接，查閱護理記錄，對病情進行再次評估，掌握患者觀察及處理要點，對轉運過程中可能出現的病情變化做到胸中有數。對使用呼吸機患者，調節轉運呼吸機模式，盡量保持相同的模式和參數，并觀察更換呼吸機后患者心率、呼吸及氧合變化，必要時再行動脈血氣分析[16]。③研究表明，絕大多數的不良事件發生在轉運過程中[19]，轉運指南和專家均強調轉運過程中監護的重要性。轉運專職護士和醫師分別位于患者右側和頭側，密切監測生命體征變化。轉運護士根據病情觀察要點調節監測頻率，血壓、心率、呼吸等發生較大波動，立即查找原因，及時解除并加強監測。車輛行駛過程中行車速度及路途顛簸會對輸液速度造成較大影響，因此，轉運全程使用輸液泵，最大程度維持患者循環穩定。轉運專職護士每30分鐘記錄1次生命體征、微量泵、輸液泵等泵速，隨時評估各導管情況。轉運過程中如遇搶救，執行口頭醫囑時，強調“三清一復核”(聽清、問清、看清和醫生復核)[20]及時準確給藥。研究表明，由設備故障引起的不良事件占轉運不良事件的7.9%[9]。轉運專職護士確保轉運過程中各設備充電狀態，固定良好，各接頭、閥門等緊密連接，避免因路途顛簸導致設備滑脫、接觸不良等問題。④到達相關科室后轉運專職護士與病房護士逐項核對轉運交接單，避免錯交、漏交現象的發生，雙方確認無誤后，執行雙簽字，由轉運專職護士帶回存檔。

4 小結

設立轉運專職護士崗位，既滿足了基層醫院危重癥患者救治需求，又降低了轉運不良事件發生率，提高了轉運質量，更好地保障危重癥患者轉運安全。轉運專職護士應具備的核心能力以及根據患者病情嚴重程度合理配備轉運護士將是未來不斷深入研究的課題。