輸尿管膀胱再植術(shù)后吻合口漏尿的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

梁展維 鄒先玉 高偉強(qiáng)

廣州市花都區(qū)婦幼保健院小兒外科，廣東廣州 510800

輸尿管膀胱再植術(shù)是當(dāng)前治療輸尿管疾病的主要手段[1]，但術(shù)后吻合口易出現(xiàn)并發(fā)癥，且術(shù)后吻合口漏尿則是輸尿管膀胱再植術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。造成輸尿管膀胱再植術(shù)后吻合口漏尿的原因較多，其中包括患者個(gè)人情況、手術(shù)方式、圍手術(shù)期干預(yù)等[3-4]。當(dāng)前并沒有吻合口漏尿風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方面的研究。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測是使用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)手段來判斷某一疾病未來的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，該方法已廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓、腫瘤等疾病的預(yù)測，且取得較好的效果[5-7]。本研究通過對50例輸尿管膀胱再植術(shù)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿顏色、術(shù)后肝腎功能、術(shù)后創(chuàng)腔引流管引流液情況、術(shù)后PCT和CRP水平、手術(shù)方式、術(shù)后感染進(jìn)行觀察，從而對術(shù)后吻合口漏尿進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年10月在廣州市花都區(qū)婦幼保健院行輸尿管膀胱再植術(shù)的患者50例，平均年齡（7.4±1.3）歲，平均病程（14.3±6.2）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)泌尿系超聲、CT、靜脈造影、尿動(dòng)力學(xué)檢測等明確患者輸尿管阻塞情況及腎積水情況，確定患者適合行輸尿管膀胱再植術(shù)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并心臟、肝臟等其他臟器疾病；患者合并泌尿系統(tǒng)其他疾病，如膀胱癌、膀胱感染、尿路結(jié)石等；患者患有精神類疾病。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者的一般資料，包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、泌尿系統(tǒng)疾病病史、輸尿管手術(shù)史、尿培養(yǎng)情況、輸尿管疾病類型、免疫系統(tǒng)疾病等，同時(shí)觀察患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿顏色、術(shù)后肝腎功能、術(shù)后創(chuàng)腔引流管引流液情況、術(shù)后降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、手術(shù)方式（包括腹腔鏡手術(shù)和開放性手術(shù)）及術(shù)后感染情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以是否發(fā)生吻合口漏尿?yàn)橐蜃兞浚瑢⒈狙芯繑?shù)據(jù)根據(jù)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿顏色、術(shù)后肝功能、術(shù)后腎功能、術(shù)后創(chuàng)腔引流管引流液情況、術(shù)后PCT和CRP水平、手術(shù)方式（包括腹腔鏡手術(shù)和開放性手術(shù)）、術(shù)后感染情況10項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析（χ2檢驗(yàn)），評(píng)估每項(xiàng)因素與吻合口漏尿之間的關(guān)系。Logistic回歸多因素分析以是否發(fā)生吻合口漏尿?yàn)橐蜃兞浚瑢我蛩胤治鲋蠵＜0.05的變量納入Logistic回歸模型當(dāng)中進(jìn)行多因素分析，篩選出其中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素判別函數(shù)根據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立logit（p）自變量 X1，X2，X3...Xm 的方程，具體為 logit（p）=β0+β1X1+…+βmXm。使用 SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果如表1所示。對50例患者進(jìn)行分析，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏尿患者7例，未出現(xiàn)吻合口漏尿患者43例。患者相關(guān)因素中，與手術(shù)方式相關(guān)的因素開放式手術(shù)發(fā)生吻合口漏尿的情況要明顯高于腹腔鏡手術(shù)的患者（P=0.001），與手術(shù)過程相關(guān)的因素：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間也對患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏尿影響較大，術(shù)后恢復(fù)相關(guān)因素中，術(shù)后創(chuàng)腔引流管引流液情況、術(shù)后感染也是影響出現(xiàn)吻合口漏尿的因素。

表1 吻合口漏尿單因素分析

2.2 Logistic回歸多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果篩查出的5個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量、手術(shù)方式以及術(shù)后感染是術(shù)后吻合口漏尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)腔引流管引流液情況非吻合口漏尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.3 吻合口漏尿的風(fēng)險(xiǎn)判別模型

根據(jù)Logistic回歸多因素分析結(jié)果，對術(shù)中出血量（X1）、手術(shù)方式（X2）以及術(shù)后感染情況（X3）指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判別，判別函數(shù)為logit（p）=-1.236+1.578X1+0.887X2+1.873X3，根據(jù)判別函數(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏尿的概率為91.2%，出現(xiàn)吻合口漏尿概率為10.3%，正確率為73.57%。

表2 吻合口漏尿Logistic回歸多因素分析

3 討論

輸尿管膀胱再植手術(shù)需要將新植入膀胱與輸尿管以及尿道進(jìn)行吻合，而吻合口極易因?yàn)槎喾N原因造成吻合失敗從而出現(xiàn)吻合口漏尿，漏尿可反流致盆腔進(jìn)一步造成盆腔感染或其他相關(guān)疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[9]。因此，針對可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步對吻合口漏尿的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判別可做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理。在本研究中，術(shù)中出血量、手術(shù)方式以及術(shù)后感染是造成術(shù)后吻合口漏尿的主要原因。

術(shù)后感染尤其是吻合口出現(xiàn)感染，吻合口會(huì)出現(xiàn)明顯的紅腫，甚至出血，導(dǎo)致吻合失敗從而出現(xiàn)漏尿。因此，在圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)加強(qiáng)對患者的管理，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后也應(yīng)每日使用甲硝唑+慶大霉素沖洗吻合口，密切觀察敷料，對有可能感染的敷料及時(shí)更換。同時(shí)也應(yīng)囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，按時(shí)作息以提高機(jī)體免疫力。開放式手術(shù)在當(dāng)前使用較少，但在一些基層醫(yī)院依舊使用，由于其開放程度大，對患者損傷程度大，因此也更容易造成吻合口漏尿。因此，使用腹腔鏡手術(shù)較開放性手術(shù)有明顯的優(yōu)勢。同時(shí)也有人發(fā)現(xiàn)，不同的手術(shù)方式對于術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏尿也有極大影響[10-11]。如術(shù)中出血量較大，證明對患者造成的損傷也較大，且較大的出血量不利于患者后期的恢復(fù)，因此這也可能導(dǎo)致吻合口吻合失敗。除此之外，也有文獻(xiàn)通過比較不同的吻合技巧發(fā)現(xiàn)，連續(xù)縫合的吻合口漏尿發(fā)生率（3.53%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于間斷縫合（16.67%）[12]。這可能是因?yàn)檫B續(xù)縫合使得吻合口張力分布均勻，吻合更為緊密。同時(shí)，患者自身情況及圍手術(shù)期的干預(yù)措施也可能對輸尿管膀胱吻合后漏尿產(chǎn)生不同程度的影響[13-14]。因此，在對患者進(jìn)行手術(shù)前一定要認(rèn)真分析，手術(shù)過程中醫(yī)生也應(yīng)盡量注意，以期減少吻合口漏尿的發(fā)生。術(shù)后一般均要進(jìn)行雙“J”管引流，但如果雙“J”管上端的位置不當(dāng)或引起膀胱輸尿管反流，也極易出現(xiàn)吻合口漏尿[15]。如術(shù)后引流情況正常，引流出足夠的尿液使膀胱處于干癟狀態(tài)，這樣可以有效降低膀胱內(nèi)壓，減少逆流從而減少吻合口漏尿情況的發(fā)生。因此術(shù)后根據(jù)患者情況可以采取一些有效手段增加尿液引流量，如患者采取半臥位或使用負(fù)壓引流。

本研究通過觀察不同影響因素對于輸尿管膀胱再植手術(shù)術(shù)后吻合口漏尿的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型已廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓、腫瘤等多種疾病的預(yù)測，且也已經(jīng)作為一種有效的預(yù)防干預(yù)措施應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。本研究首次使用單因素分析不同影響因素對于吻合口漏尿的影響，隨后通過Logistic回歸多因素分析篩查獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最后使用判別函數(shù)對所篩查出來危險(xiǎn)因素的正確性進(jìn)行驗(yàn)證，幫助泌尿外科醫(yī)生早期干預(yù)減少該并發(fā)癥發(fā)生。但本研究只是針對風(fēng)險(xiǎn)因素的類別進(jìn)行分析，并未對風(fēng)險(xiǎn)因素的程度進(jìn)行分析，下一步應(yīng)細(xì)化各風(fēng)險(xiǎn)因素的級(jí)別，以期得到更為精準(zhǔn)的結(jié)果。同時(shí)本研究并不是基于前瞻性的隊(duì)列研究，因此結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定的偏倚。

綜上所述，術(shù)中出血量、手術(shù)方式及術(shù)后感染情況對吻合口漏尿的影響較大，泌尿外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在手術(shù)及圍手術(shù)期充分重視。